kwestionariusz kandydata

KWESTIONARIUSZ KANDYDATA
______________________________________
(imię i nazwisko kandydata)
_______________________________________________
(ulica i numer domu)
Dyrekcja
Państwowej Szkoły Muzycznej I i II st.
im. Fryderyka Chopina w 0polu
_______________________________________________
(kod pocztowy, poczta, miejscowość)
_______________________________________________
(telefon domowy, komórkowy opiekunów)
_______________________________________________
(adres e-mail – rodzica lub opiekuna prawnego)
do korespondencji ze szkołą)
Proszę o przyjęcie mnie do Państwowej Szkoły Muzycznej I st. im. Fryderyka Chopina w Opolu cyklu 6 –letniego lub 4- letniego / właściwe zaznaczyć/
INFORMACJE O KANDYDACIE :
1. Data i miejsce urodzenia _________________________________2. PESEL_______________________________
3. Narodowość __________________________________ Obywatelstwo _____________________________________
4. Szkoła, /podstawowa, gimnazjum, średnia/ klasa do której będzie kandydat uczęszczał w nowym roku
szkolnym:
________________________________________________________________________________________________
5. Dotychczasowe przygotowanie muzyczne : ___________________________________________________________
6. Imiona rodziców : _______________________________________________________________________________
7. Ojciec – nr tel. komórkowego __________________________ nr tel. do pracy _____________________________
8. Matka – nr tel. komórkowego ___________________________ nr tel. do pracy _____________________________
9. Kto sprawuje opiekę wychowawczą nad kandydatem:
________________________________________________________________________________________________
(imiona i nazwiska)
10.Wybrany instrument ?___________________________________________________________________________
11.Jaki instrument kandydat posiada ? _________________________________________________________________
12.Czy kandydat posiada orzeczenie o niepełnosprawności : TAK - NIE
Do kwestionariusza proszę dołączyć zaświadczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań do podjęcia nauki w szkole muzycznej, 1 fotografię. W przypadku posiadania orzeczenia o niepełnosprawności - ksero
dokumentu. Kandydat kończący w bieżącym roku kalendarzowym 5 lat jest zobowiązany dostarczyć opinię poradni psychologiczno-pedagogicznej o psychofizycznej dojrzałości dziecka do podjęcia nauki szkolnej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów rekrutacji, realizacji procesu nauczania w PSM I i II st. w Opolu, promocji szkoły zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997r. /Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami/. Składając kwestionariusz przyjmuję postanowienie Regulaminu Rekrutacji PSM w Opolu. Ma Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania i uzupełniania.
*wymagane są dwa podpisy
________________________________________________
data
(podpis matki / prawnego opiekuna)
__________________________________________________
data
(podpis ojca / prawnego opiekuna)