Lubelski Wojewódzki Inspektor Farmaceutyczny w Lublinie 20
Transkrypt
Lubelski Wojewódzki Inspektor Farmaceutyczny w Lublinie 20
........................................................................................................... podmiot ubiegający się o zezwolenie (osoba fizyczna, osoba prawna, spółka prawa handlowego nie mająca osobowości prawnej) …………………………………………………………………………… miejscowośd, data ……………………………………………………………………………………………………….. (adres zamieszkania, siedziba i jej adres) ………………………………………………………………………………..……………………. nr telefonu ( ewentualnie nr faxu, adres e-mail ) NIP………………………………………………………………………………………………. PESEL……………………………………………………….…………………………………. (dotyczy osoby fizycznej) Lubelski Wojewódzki Inspektor Farmaceutyczny w Lublinie 20-143 Lublin, ul. Magnoliowa 4 Nr KRS/zaświadczenie o wpisie do ewidencji Działalności gospodarczej ……………………………………………………………………………………………………….. WNIOSEK O udzielenie zezwolenia na prowadzenie punktu aptecznego W związku z art. 70 ust. 4, odpowiednio do art.100 ust 1-3 ustawy z dnia 6 września 2001 rokuPrawo farmaceutyczne (t.j. Dz.U. z 2008 r. Nr 45, poz 271 z późn. zm. ) wnoszę o udzielenie zezwolenia na prowadzenie punktu aptecznego. 1. ADRES PUNKTU APTECZNEGO …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..... miejscowośd kod pocztowy …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ulica nr lokalu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. gmina powiat 2. NAZWA PUNKTU APTECZNEGO ( o ile taka jest wnioskowana) .............................................................................................................................................................................................................. 3. DATA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI ..................................................................... dzieo miesiąc rok ……………………………………………………………………………. ( czytelny podpis składającego wniosek) W załączeniu: - wymienid dokumenty dołączone do wniosku Wykaz dokumentów, które należy dołączyć do wniosku o udzielenie zezwolenia na prowadzenie punktu aptecznego 1. Tytuł prawny do lokalu /umowa najmu, akt własności/ 2. Plan pomieszczeń sporządzony przez osobę z uprawnieniami budowlanymi i zatwierdzony przez rzeczoznawców /Sanepid, BHP, p.poż/ 3. Opis techniczny sporządzony zgodnie z wymaganiami /podpisany również przez wnioskodawcę/ 4. Opinia Państwowej Inspekcji Sanitarnej o lokalu, zgodnie z odrębnymi przepisami 5. Potwierdzenie sprawności wentylacji 6. Oświadczenie kierownika z wymaganymi dokumentami 7. Wniosek z oświadczeniami – Oświadczenie, w którym wymienione będą wszystkie podmioty kontrolowane przez wnioskodawcę w sposób bezpośredni lub pośredni, w szczególności podmioty zależne w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów (oświadczenie powinno zawierać : oznaczenie podmiotu, jego siedzibę i adres, a w przypadku osoby fizycznej imię, nazwisko oraz adres). Oświadczenie, w którym wymienione będą wszystkie podmioty będące członkami grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów, której członkiem jest wnioskodawca ( oświadczenie powinno zawierać: oznaczenie podmiotu, jego siedzibę i adres, a w przypadku osoby fizycznej imię, nazwisko oraz adres). Podmiot nie jest członkiem grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów, której członkowie prowadzą na terenie województwa lubelskiego więcej niż 1% punktów aptecznych Podmiot nie prowadzi na terenie więcej niż 1 % punktów aptecznych albo podmioty przez niego kontrolowane w sposób bezpośredni lub pośredni, a w szczególności podmioty zależne w rozumieniu przepisów ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów, nie prowadzą łącznie więcej niż 1% punktów aptecznych Podmiot nie prowadzi lub nie wystąpił z wnioskiem o wydanie zezwolenia na prowadzenie obrotu hurtowego produktami leczniczymi. Wnioskodawcy w okresie trzech lat przed złożeniem wniosku nie cofnięto zezwolenia na prowadzenie punktu aptecznego, apteki lub hurtowni farmaceutycznej Wnioskodawca nie wykonuje zawodu lekarza lub lekarza dentysty – w przypadku osoby fizycznej ubiegającej się o zezwolenie ( zgodnie z art. 46 ust 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty – t.j. Dz.U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 z późn. zm. 8. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, KRS