formularz zgłoszeniowy do projektu - top

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
Program
Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER)
Numer projektu
2014-1-PL01-KA102-001899
Tytuł projektu
Mobilność drogą do sukcesu
Pierwsze imię:
Nazwisko:
 KOBIETA
Drugie imię
(z dowodu osob.):
 MĘŻCZYZNA
Wiek w latach w chwili
przystąpienia do projektu:
Data urodzenia: _ _ - _ _- _ _ _ _
Miejsce urodzenia _______________________
Dane do kontaktu:
PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
telefon stacjonarny:
Adres zamieszkania:
__________________________________
ul. ___________________________________ nr _______
miejscowość _______________________

MIASTO/WIEŚ 
(Należy wskazać czy wymieniona miejscowość leży na obszarze miejskim czy obszarze
telefon komórkowy:
__________________________________
e-mail:
wiejskim:
__________________________________
Obszar miejski: Gminy miejskie i miasta powyżej 25 tyś.mieszkańców.
Obszar wiejski: Gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkań
adres do korespondencji
ców)
(jeśli inny niż zamieszkania):
kod pocztowy _ _ - _ _ _ poczta ____________________
__________________________________
województwo________________
__________________________________
gmina______________
powiat ______________
Status Uczestnika projektu*:
Poziom wykształcenia:
 Uczeń szkoły zawodowej/technikum o profilu
gastronomicznym lub hotelarskim
 brak,
 Absolwent szkoły zawodowej/technikum o profilu
gastronomicznym lub hotelarskim
 gimnazjalne,
*
Uczestnikiem projektu może być uczeń szkoły zawodowej/technikum
kontynuujący naukę lub absolwent ww. szkół, który zrealizuje mobilność
do roku czasu od ukończenia nauki. Praktyki nie są przeznaczone dla osób
na rynku pracy i osób bezrobotnych.
 podstawowe,
 ponadgimnazjalne,
 pomaturalne
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu:
 bezrobotny
 zatrudniony
 nieaktywny zawodowo (w tym osoba ucząca się)
Nazwa szkoły w której uczeń kontynuuje naukę lub nazwa szkoły ukończonej przez absolwenta (nazwa i
miejscowość):
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Profil klasy do której uczęszcza uczeń lub uczęszczał absolwent :
Czy posiada Pan/i orzeczenie o niepełnosprawności
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
Czy należy Pan/i do mniejszości narodowej lub etnicznej,
jest Pan/i migrantem, osobą obcego pochodzenia
Czy jest Pan/i osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem
z dostępu do mieszkań
Czy przebywa Pan/i w gospodarstwie domowym bez osób
pracujących – w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi
pozostającymi na utrzymaniu
Czy jest Pan/i osobą żyjącą w gospodarstwie składającym
się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na
utrzymaniu
Czy jest Pan/i w innej niekorzystnej sytuacji społecznej
(inne niż wymienione powyżej)
1.
Wymienić:
Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj.:
 Jestem uczniem lub absolwentem szkoły zawodowej lub technikum o profilu: gastronomicznym lub
hotelarskim*
 Zamieszkuję na terenie województwa zachodniopomorskiego
 Mój wiek mieści się w przedziale wiekowym: 16-20
 Posiadam niską mobilność zawodową oraz małe doświadczenie zawodowe zdobyte podczas (zaznacz
właściwe):
o
Odbytych w ramach obowiązku szkolnego praktyk zawodowych
o
Pracy tymczasowej w zakładzie pracy na podstawie umowy o pracę/zlecenie/o dzieło
(nie przekraczającej rocznie 2 miesięcy)
 Posiadam motywację do poszerzenia własnych kwalifikacji i zbierania doświadczeń
 Posiadam znajomość języka (zaznacz właściwe):
o
o
Angielskiego
Niemieckiego
 Jestem zdeterminowany odbyciem stażu w (wpisz punkty według skali od 1 do 3, przy czym jeden
oznacza kraj najmniej preferowany a 3 najbardziej preferowany do odbycia stażu):
o
o
o
Niemczech ..............
Hiszpanii
..............
Włoszech
.............
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzania danych osobowych:
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie, przekazywanie moich danych osobowych, w tym
danych wrażliwych, zawartych w ankiecie rekrutacyjnej (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.), do celów związanych
z rekrutacją, realizacją, monitoringiem, ewaluacją i sprawozdawczością Projektu „Mobilność drogą
do sukcesu”.
2.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
3.
Oświadczam, że:
 Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
 Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym mającym określić moje predyspozycje do
udziału w Projekcie.
 Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca
zamieszkania.
 Jestem świadom/a, iż złożenie formularza rekrutacyjnego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem
do udziału w Projekcie.
_________________
Miejscowość, data
_________________
Podpis Osoby Ankietowanej