Wniosek o zapomogę z tytułu trudnej sytuacji materialnej i życiowej

Załącznik nr 5
do Regulaminu ZFŚS ……………..
Wniosek o zapomogę
z tytułu trudnej sytuacji materialnej i życiowej
………………………………………………………………………………….
(nazwisko i imię)
…………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania)
…………………………………………………………………………………
(pracownik/emeryt/rencista)
Osoby będące na utrzymaniu pracownika:
Lp.
Nazwisko i imię
Stopień
pokrewieństwa
wnioskodawca
Data urodzenia
Uwagi
/dotyczy dzieci/
………………………….
Oświadczenie wnioskodawcy:
Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że łączne dochody wszystkich członków mojej
rodziny wspólnie zamieszkującej i prowadzącej gospodarstwo domowe średnio miesięcznie za
……………………………
wyniosły ………………………………. zł /dochód brutto/, co w przeliczeniu na jedną osobę stanowi
………………………………… zł.
Uzasadnienie wniosku:
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………….
…………………………………………………
……………………………………..............................
(miejscowość, data)
(podpis wnioskodawcy)
Decyzja o przyznaniu świadczenia:
Przyznano / nie przyznano* zapomogę z tytułu trudnej sytuacji materialnej i życiowej w
kwocie ……………………. zł, (słownie zł
……………………………………………………………………………………………………………………
)
*niepotrzebne skreślić
ZWIĄZKI ZAWODOWE
…………………………………………
……………………………………………………….
DYREKTOR