Prezydent Miasta Koszalina Wydział Nieruchomości

N-08-01
Koszalin, dnia .........................................
Prezydent Miasta Koszalina
Wydział Nieruchomości
Urzędu Miejskiego
w Koszalinie
Rynek Staromiejski 6-7
WNIOSEK
o użyczenie terenu
*
całości/części nieruchomości oznaczonej w operacie ewidencji gruntów:
obręb nr ...............................
działka nr ..............................
położenie:
....................................................................................................................................................................................
(określenie lokalizacji: ulica)
DANE OSOBOWE INWESTORA:
.....................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko/nazwa
.....................................................................................................................................................................................
adres zamieszkania/adres siedziby
...................................................................................................................................................................................
telefon kontaktowy
NIP: ...........................................................................................
PESEL/REGON: .......................................................................
Osoba podpisująca umowę w imieniu wnioskodawcy (w przypadku osób prawnych należy przedstawić
pełnomocnictwo):
.....................................................................................................................................................................................
Działający w imieniu inwestora : .................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Cel użyczenia nieruchomości : ...................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Powierzchnia zajmowanej nieruchomości będącej własnością Miasta lub Skarbu Państwa (w zaokrągleniu do
pełnych metrów w górę) –
.....................................................................................................................................................................................
Termin na jaki ma być użyczony teren (przybliżony)** ...............................................................................................
....................................................................................................................................................................................
1z2
N-08-01
Załączniki do wniosku:
1. załącznik graficzny określający teren, który ma być użyczony, na aktualnym podkładzie sytuacyjno-wysokościowym (do
nabycia w Wydziale Geodezji, Kartografii i Katastru Urzędu Miejskiego w Koszalinie, ul. Mickiewicza 26, pokój 56, II piętro)
2. ważna decyzja o warunkach zabudowy, bądź decyzja o lokalizacji inwestycji celu publicznego z załącznikiem graficznym
lub wypis i wyrys z planu zagospodarowania przestrzennego z opinią Wydziału Architektury i Urbanistyki o zgodności
*
inwestycji z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego
3. opinia Zarządu Dróg Miejskich z załącznikiem graficznym (może być kserokopia),
4. opinia administratora terenu (w przypadku gdy teren jest administrowany),
5. zgoda dzierżawcy (w przypadku, gdy teren jest wydzierżawiony należy sprawdzić w Wydziale Nieruchomości Urzędu
Miejskiego w Koszalinie, ul. Rynek Staromiejski 6-7, pokój 236, II piętro),
6. upoważnienie (w przypadku Wspólnoty Mieszkaniowej pełnomocnictwo lub Uchwała) udzielone osobie pełnomocnika
działającego w imieniu inwestora (bez opłaty skarbowej),
7. w przypadku użyczenia terenu na realizację inwestycji nie związanej z zadaniami własnymi Miasta, należy równocześnie
złożyć wniosek o dzierżawę przedmiotowej nieruchomości, np. budowa schodów do lokalu użytkowego,
8. w przypadku użyczenia terenu pod ocieplenie budynku nie wymaga się załączników opisanych w pkt. 2, 3, 4, 5 natomiast
wymagana jest Uchwała w sprawie wyboru Zarządu Wspólnoty.
..................................................................................
podpis inwestora /lub osoby przez niego upoważnionej/
UWAGI:
1. * niepotrzebne skreślić
2. ** teren użycza się na czas prowadzenia robót budowlanych
3. wniosek nie podlega opłacie skarbowej
INFORMACJE:
1.
2.
3.
Wnioski należy składać w Kancelarii Urzędu Miejskiego, parter – od strony wejścia głównego w godzinach:
00
00
15
15
pn.: 9 – 17 , wt.-pt.: 7 – 15
Szczegółowe informacje można uzyskać w Wydziale Nieruchomości - Referat Zarządzania Zasobami Nieruchomości, pok.
00
00
00
30
nr 237 - II piętro, tel. 94 348 88 13, pok. nr 236 – II piętro, tel. 94 348 88 09, w godzinach: pn.: 9 - 17 , wt.-pt.: 8 - 14
Wniosek dostępny na stronie internetowej: www.bip.koszalin.pl - KARTY USŁUG, formularze wniosków – kategorie:
Gospodarka Nieruchomościami (Wydział Nieruchomości)
2z2