Wzór wniosku

F-120/3 WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO STAN FAKTYCZNY LUB
PRAWNY DOTYCZĄCY REJESTRACJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Obowiązuje od 01.03.2013 r.
Białystok, _________, _____, ______
………………………………………..
rrrr
mm
dd
nazwisko i imię/ nazwa
………………………………………..
adres zamieszkania/ siedziba
………………………....................…..
NIP (w przypadku braku NIP – PESEL)
..........................................................
Naczelnik
forma opodatkowania
Pierwszego Urzędu Skarbowego
w Białymstoku
WNIOSEK
Proszę o wydanie zaświadczenia o:*
□
nie figurowaniu w ewidencji Urzędu,
□
nie prowadzeniu pozarolniczej działalności gospodarczej,
□
prowadzeniu pozarolniczej działalności gospodarczej,
□
dacie likwidacji pozarolniczej działalności gospodarczej,
□
okresach prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej,
□
zgłoszonych rachunkach bankowych w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą,
□
zarejestrowaniu jako podatnik VAT-UE,
□
rezydencji podatkowej (certyfikat rezydencji) PAŃSTWO ___________________________
Zaświadczenie będzie przedłożone w _____________________________
w celu _____________________________________________________
* zaznaczyć odpowiedni kwadrat
UPOWAŻNIENIE
Do odbioru zaświadczenia upoważniam _____________________________________________________
imię i nazwisko, adres zamieszkania
legitymującego(ą) się _____________________________ seria
nr _____________________
______________________
czytelny podpis
OPŁATA SKARBOWA
wydanie zaświadczenia – 17 zł zgodnie z ustawą z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz.U. z 2012
r. poz.1282 z późn zm.) płatne na rachunek:
Urząd Miejski w Białymstoku Wydział Finansów
26 1240 5211 1111 0010 3553 3132
F-120/3 Wniosek o wydanie zaświadczenia potwierdzającego stan faktyczny lub prawny dotyczący
rejestracji działalności gospodarczej
Strona 1 z 1