Wniosek o wydanie zaświadczenia o miejscu zamieszkania lub

............................................................................
............................................................................
(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)
(miejscowość, data)
............................................................................
............................................................................
(miejsce zamieszkania/siedziba wnioskodawcy)
............................................................................
(identyfikator podatkowy: NIP / PESEL)
............................................................................
(nazwa organu podatkowego)
Wniosek o wydanie zaświadczenia
o miejscu zamieszkania lub siedzibie dla celów podatkowych (certyfikatu rezydencji)
Na podstawie art. 306l ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613
ze zm.) zwracam się z wnioskiem o wydanie zaświadczenia o miejscu zamieszkania / siedzibie *) dla
celów podatkowych na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej i podleganiu nieograniczonemu
obowiązkowi podatkowemu w rozumieniu umowy między Rządem Rzeczpospolitej Polskiej
a państwem: ………………………………………………………………………………………………………
w sprawie unikania podwójnego opodatkowania i zapobiegania uchylania się od opodatkowania
w zakresie podatków od dochodów, w celu przedłożenia ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...,
za okres:
□
□
od dnia ………………………… do dnia …………………………
od dnia ………………………… (na dzień wydania zaświadczenia posiadam miejsce zamieszkania /
siedzibę *) dla celów podatkowych na terytorium Polski).
Zaświadczenie odbiorę:
□
□
osobiście
za pośrednictwem operatora pocztowego pod adresem: ………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
(adres przesłania zaświadczenia)
□
przez pełnomocnika:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
(dane pełnomocnika)
………………………………………..
(podpis)
__________
)
* niepotrzebne skreślić