uchwała nr /2005

nazwa / imię i nazwisko, adres, tel. Posiadacza rachunku (lub pieczątka)
pieczątka adresowa SK banku
WNIOSEK O WYDANIE KARTY MasterCard Business z dnia
Pełny numer rachunku (w formacie NRB)
8
0
0
6
0
0
0
0
DANE POSIADACZA RACHUNKU
REGON
Obowiązujący Pakiet z Taryfy prowizji i opłat
Skrócona nazwa Posiadacza rachunku do umieszczenia na Karcie
wpis na Karcie może składać się maksymalnie z 21 znaków (wliczając w to kropki, myślniki i odstępy), bez zdrobnień
DANE PERSONALNE UŻYTKOWNIKA KARTY
Imię / imiona Użytkownika Karty
Nazwisko Użytkownika Karty
Imię i nazwisko do umieszczenia na Karcie
wpis na Karcie może składać się maksymalnie z 21 znaków (wliczając w to kropki, myślniki i odstępy), bez zdrobnień
Data urodzenia
PESEL
–
–
Obywatelstwo (gdy inne niż polskie)
Nazwisko panieńskie matki
Rodzaj dokumentu tożsamości
Seria i numer
ADRES ZAMELDOWANIA
Ulica
Miejscowość
Nr domu
Kod pocztowy
Nr tel. komórkowego
–
Nr mieszkania
Poczta
Nr tel. stacjonarnego
Nazwa budynku (jeżeli istnieje)
ADRES KORESPONDENCYJNY (wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres zameldowania)
Ulica
Miejscowość
Nazwa budynku (jeżeli istnieje)
Nr domu
Kod pocztowy
–
Nr mieszkania
Poczta
WNIOSKOWANY TRYB WYDANIA KARTY
Tryb wydania Karty
standardowy
ekspresowy (dodatkowo płatny)
WNIOSKOWANE LIMITY
Dzienny limit transakcji w terminalach POS
zł
Dzienny limit wypłat w bankomatach
zł
Limit transakcji off-line
włączone
wyłączone
OŚWIADCZENIE
1. Ja wyżej wymieniona/y oświadczam, że otrzymałam/em oraz akceptuję i przyjmuję do wiadomości i stosowania „Regulamin Karty MasterCard
Business”.
2. Użytkownik Karty przyjmuje do wiadomości, że administratorem danych osobowych jest Spółdzielczy Bank Rzemiosła i Rolnictwa, 05-200 Wołomin
ul. Wąska 18 oraz potwierdza, że został poinformowany o przysługujących mu prawach, zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), a w szczególności do wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.
3. Użytkownik Karty przyjmuje do wiadomości, że dane osobowe będą wykorzystywane do przetwarzania danych z uwzględnieniem postanowień
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) przez Spółdzielczy Bank
Rzemiosła i Rolnictwa, 05-200 Wołomin ul. Wąska 18, First Data Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy al. Jerozolimskie 92 oraz
TAG Systems Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie ul. Annopol 4A. Celem zbierania danych osobowych przez SK bank, First Data Polska S.A. oraz
TAG Systems Sp. z o.o. jest zawarcie i realizacja Umowy.
4. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*) na przesyłanie informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) dotyczących podmiotów współpracujących ze Spółdzielczym Bankiem Rzemiosła
i Rolnictwa, za pośrednictwem operatorów pocztowych.
5. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*) na przesyłanie informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług
drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r. Nr 144, poz. 1204, z późn. zm.) dotyczących Spółdzielczego Banku Rzemiosła i Rolnictwa z siedzibą
w Wołominie, oddziałów tego Banku lub innych podmiotów współpracujących z Bankiem, za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym na
wskazany adres poczty elektronicznej i/lub numer telefonu komórkowego.
6. Użytkownik Karty przyjmuje do wiadomości, że dane osobowe będą wykorzystywane do przetwarzania danych z uwzględnieniem postanowień
Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) przez Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A. Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu ul. Gwieździsta 62 w celu zawarcia i realizacji umowy
dotyczącej ubezpieczenia Posiadacza rachunku i Użytkownika Karty w zakresie pakietu „Bezpieczna karta” i pakietu „Ubezpieczenie podróżne”.
7. Użytkownik Karty oświadcza, że wyraża zgodę na objęcie go ubezpieczeniem w zakresie pakietu „Bezpieczna karta”.
8. Użytkownik Karty przyjmuje do wiadomości, że został objęty ochroną ubezpieczeniową w zakresie ubezpieczenia podróżnego na warunkach
określonych w „Warunkach ubezpieczenia podróżnego Użytkowników kart debetowych business SK banku”.
9. Użytkownik Karty i Posiadacz rachunku oświadczają, że zostali poinofmowani o przygługującym im prawie do rezygnacji w dowolnym momencie
użytkowania Karty z pakietów ubezpieczeń „Bezpieczna karta” i „Ubezpieczenia podróżnego”.
Prawdziwość danych zawartych w części dotyczącej Użytkownika Karty potwierdzam własnoręcznym podpisem.
podpis Użytkownika Karty
na rzecz Pani/Pana
Posiadacz rachunku ustanawia pełnomocnictwo od dnia
do użytkowania Karty MasterCard Business wydanej do rachunku określonego w niniejszym Wniosku.
pieczątka i podpis/y Posiadacza rachunku
poświadczenie przyjęcia wniosku przez pracownika SK banku
*) niepotrzebne skreślić
SK/KI/19/2014