Znieczulenie miejscowe z dożylną analgosedacją alternatywą w

99
Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 99-103
Anestezjologia • Ratownictwo • Nauka • Praktyka / Anaesthesiology • Rescue Medicine • Science • Practice
A R T Y K U Ł P O G L Ą D O W Y / R E V I E W PA P E R
Otrzymano/Submitted: 13.07.2010 • Poprawiono/Corrected: 19.08.2010 • Zaakceptowano/Accepted: 20.08.2010
© Akademia Medycyny
Znieczulenie miejscowe z dożylną analgosedacją
alternatywą w sposobie znieczulenia do
endowaskularnego leczenia tętniaków aorty
brzusznej
Local anesthesia with intravenous
analgosedation is an alternative approach to
anesthesia for endovascular treatment of
abdominal aortic aneurysms
Jerzy Drobiński¹, Maciej Micker², Anna Kurkowiak¹
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
i Administracji w Poznaniu
2
Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej oraz Angiologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego
w Poznaniu
1
Streszczenie
Endowaskularne zaopatrzenie tętniaków aorty brzusznej stało się złotym standardem leczenia pacjentów
obciążonych licznymi schorzeniami, dla których zabieg klasyczny wiązałby się z bardzo dużym ryzykiem powikłań.
Od lat poszukuje się jak najkorzystniejszego sposobu znieczulenia zapewniającego stabilny przebieg okresu okołooperacyjnego. Alternatywę dla dotychczas najczęściej stosowanego znieczulenia przewodowego może stanowić
znieczulenie miejscowe połączone z dożylną analgosedacją. Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 99-103.
Słowa kluczowe: tętniak aorty brzusznej, leczenie endowascularne, znieczulenia miejscowe, analgosedacja
Summary
Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms became a gold standard of therapy of patients with
multiple comorbidities who are at great risk of complications of traditional open surgical procedure. There is an
ongoing search for the best anesthesia ensuring an uneventful perioperative period. Local anesthesia combined
with intravenous analgosedation form an alternative approach to the currently used epidural/spinal anesthesia.
Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 99-103.
Keywords: abdominal aortic aneurysm, endovascular treatment, local anesthesia, analgosedation
Leczenie bezobjawowych tętniaków aorty brzusznej jest wskazane w przypadkach, kiedy ryzyko pęknięcia tętniaka przewyższa ryzyko operacji. Wybór
sposobu leczenia pomiędzy operacją klasyczną a techniką endowaskularną (EVAR - ang. Endovascular
aneurysym repair) zależy najczęściej od obciążeń
pacjenta związanych z chorobami współistniejącymi,
które istotnie zwiększają ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Śmiertelność 30-dniowa podczas operacji
klasycznej wynosi od 5,8% do 8,2% i jest najczęściej
wynikiem rozległości zabiegu oraz konieczności
wyboru znieczulenia ogólnego [1]. Metoda ta wiąże się
99
Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 99-103
Anestezjologia • Ratownictwo • Nauka • Praktyka / Anaesthesiology • Rescue Medicine • Science • Practice
z możliwością poważnych powikłań pooperacyjnych,
takich jak niewydolność krążeniowo-oddechowa, niewydolność nerek, co może wydłużać okres hospitalizacji. Wprowadzenie technik edowaskularnych leczenia
tętniaków aorty brzusznej zmniejszyło w znaczącym
odsetku ryzyko tych powikłań a także śmiertelność
okołooperacyjną. Sprawą otwartą pozostaje jednak
możliwość większej ilości powikłań odległych w przypadku zastosowania stent-graftów.
skutkować koniecznością zastosowania dodatkowych
procedur operacyjnych umożliwiających implantację
protezy, takich jak angioplastyka, stentowanie lub
operacyjne udrożnienie tętnic.
Pomimo wprowadzenia endowaskularnych technik zaopatrywania bezobjawowych tętniaków aorty
brzusznej nadal otwartą kwestią pozostaje sposób
znieczulenia [2]. Najrzadziej obecnie wykonywanym
rodzajem znieczulenia zabiegów endowaskularnych na
aorcie jest znieczulenie ogólne. Pacjenci kwalifikowani
do tego typu zabiegów bardzo często obciążeni są
licznymi schorzeniami o znacznym zaawansowaniu,
które istotnie zwiększają ryzyko powikłań. Zaliczyć tu
należy uogólnioną miażdżycę, chorobę niedokrwienną
serca, niewydolność serca II i III stopnia wg NYHA,
nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, przewlekłe choroby
płuc (w tym przewlekła obturacyjna choroba płuc),
choroby nerek, schorzenia neurologiczne wynikające
z niewydolności naczyń mózgowych. Znieczulenie
ogólne może doprowadzić do znacznej destabilizacji
funkcji układów a tym samym powikłań pooperacyjnych. Z drugiej strony istnieje ryzyko przedłużonej
wentylacji mechanicznej obarczonej ryzykiem powikłań infekcyjnych. Dlatego też ten typ znieczulenia jest
obecnie wykonywany w sporadycznych sytuacjach,
jedynie z bezwzględnych wskazań życiowych [3].
Znieczulenie przewodowe stanowi dobrą alternatywę w tego typu zabiegach. Najkorzystniejsze wydaje
się znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe z powodu
stosunkowo łagodnego wpływu na funkcję układu
krążenia i oddechowego. Jednocześnie znieczulenie
to może być wykorzystywane w okresie pooperacyjnym jako metoda leczenia bólu. Warunkiem jego
wykonania jest akceptacja przez pacjenta, brak istotnych zaburzeń w układzie krzepnięcia, odpowiednie
warunki anatomiczne i możliwości techniczne oraz
zachowanie odpowiednich odstępów od podania
środków przeciwzakrzepowych. Założenie cewnika
do przestrzeni zewnątrzoponowej musi być wykonane
minimum 4 godziny przed podażą heparyny dożylnie.
Najkorzystniejszym sposobem wydaje się przygotowanie takiego pacjenta w godzinach wieczornych w dniu
poprzedzającym zabieg [4].
Coraz częstszym znieczuleniem chorego, u którego wykonywany jest zabieg implantacji stent-graftu jest wykonywanie przez chirurga znieczulenia
miejscowego oraz podawanie leków analgetycznych
i sedacyjnych drogą dożylną przez anestezjologa.
W wielu publikacjach medycznych wykazano, iż znie-
Rycina 1. Tętniak aorty brzusznej zaopatrzony
protezą typu stent-graft
Głównym wskazaniem do operacji tętniaka aorty
brzusznej nadal pozostaje jego wymiar poprzeczny.
Wynika to z tego, że wraz ze wzrostem średnicy aorty
brzusznej poniżej tętnic nerkowych wzrasta ryzyko
jej pęknięcia. Przyjmuje się, że średnica większa
niż 5,5 cm jest wskazaniem do elektywnej operacji
tętniaka. Wybór zastosowanej techniki operacyjnej
zależy głównie od występowania chorób współistniejących, jak i anatomicznej budowy poszerzonej
aorty. Anatomiczne uwarunkowania zastosowania
endowaskularnych technik są związane z miejscem
zakotwiczenia części proksymalnej i dystalnej protezy
naczyniowej, istnieniem tętniczych dróg dostępu oraz
tętnic odchodzących od worka tętniaka, które zostaną
wyłączone z krążenia poprzez protezę. Głównym
czynnikiem dyskwalifikującym pacjenta z zastosowania metody endowaskularnej jest anatomicznie
krótka, zbyt szeroka lub kręta szyja tętniaka. Ponadto
ograniczeniem metody jest ryzyko braku możliwości
przeprowadzenia stent-graftu poprzez zmienione
przez miażdżycę tętnice biodrowe i udowe, co może
100
Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 99-103
Anestezjologia • Ratownictwo • Nauka • Praktyka / Anaesthesiology • Rescue Medicine • Science • Practice
czulenie miejscowe jest znacznie bezpieczniejsze oraz
korzystniejsze niż znieczulenie regionalne czy ogólne.
Spowodowane jest to prostotą techniki, stabilnością
hemodynamiczną, co przekłada się na zmniejszenie
ilości przetaczanych płynów dożylnych i redukcję ilości
używanych leków wazopresyjnych. Ponadto zmniejsza
się ryzyko wystąpienia hipotermii. W konsekwencji
chory nie wymaga monitorowania pooperacyjnego
na oddziałach Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
daje możliwość szybszego powrotu do normalnej diety
i w sposób istotny skraca czas hospitalizacji chorego,
zmniejsza koszty leczenia [5,6]. Należy także zwrócić
uwagę, iż pooperacyjny ból jest prostszy do opanowania przez możliwość podawania leków doustnych
z grupy NLPZ, gdyż większość pacjentów poddanych
temu znieczuleniu tego samego dnia może już przyjmować płyny i pokarmy [2]. Podwyższa to znacznie
komfort pacjenta.
Verhoeven i wsp. [5] przeprowadzili prospektywne
wieloośrodkowe badania dotyczące zastosowania
znieczulenia miejscowego w endowaskularnym leczeniu tętniaków aorty brzusznej. Praca miała na celu
porównanie trzech grup chorych leczonych przy
pomocy implantacji stent-graftów, którzy mieli wykonane znieczulenie ogólne, regionalne lub miejscowe.
Oceniano wpływ znieczulenia na ryzyko śmiertelności
okołooperacyjnej, wystąpienie incydentów sercowonaczyniowych, powikłań oddechowych i niewydolność
nerek. Ponadto przeanalizowano wpływ znieczulenia
na rodzaj i konieczność stosowania leków przeciwbólowych, konieczność konwersji ze znieczulenia regionalnego i miejscowego do znieczulenia ogólnego, a także
czynniki, takie jak długość trwania zabiegu, długość
pobytu w oddziale intensywnej terapii oraz całkowitej
hospitalizacji. Okazało się, iż znieczulenie miejscowe
wiązało się z istotnie statystycznym zmniejszeniem
ryzyka wystąpienia powikłań okołooperacyjnych.
Około 13% chorych poddanych temu znieczuleniu
wymagało dodatkowej dożylnej analgosedacji. Ponadto
w tej grupie uzyskano znaczące skrócenie długości
pobytu w szpitalu.
Wybierając odpowiednie znieczulenie dla pacjenta
należy jednak pamiętać o bezwzględnych przeciwwskazaniach dla znieczulenia miejscowego: wymagane
dojście zewnątrzotrzewnowe do tętnic biodrowych
czy aorty, konieczność wykonania innych procedur
chirurgicznych w trakcie zabiegu (np. by-pass biodrowo-udowy), brak zgody pacjenta. Względnymi
przeciwwskazaniami są: niepokój i brak współpracy
z chorym, przewidywane trudności techniczne powodujące przedłużenie się zabiegu (w przeszłości operacje
w pachwinie), otyłość pacjenta (BMI > 30 kg/m2) [2].
Przygotowując pacjenta do takiego zabiegu należy
założyć dwie duże kaniule dożylne obwodowo (14/16 G)
- celem podaży płynów, kaniulę dotętniczą - celem
monitorowania ciągłego bezpośredniego pomiaru
ciśnienia tętniczego oraz umożliwienia śródoperacyjnego badania morfologii, układu krzepnięcia czy gazometrii tętniczej, cewnik w pęcherzu moczowym - celem
monitorowania diurezy godzinowej. Dyskusyjne jest
zakładanie kontaktu centralnego na wypadek konieczności podaży amin katecholowych (kaniula założona
do żyły szyjnej zewnętrznej wydaje się wystarczająca
w większości przypadków) [5,7].
W trakcie operacji wymagane jest standardowe
monitorowanie, tak jak przy innych typach znieczulenia: monitorowanie elektrokardiograficzne, pulsoksymetria, ciśnienie tętnicze. Podczas całego zabiegu
zalecana jest podaż tlenu za pomocą wąsów czy maski.
Należy także obserwować objawy bólu, utrzymywać
słowny kontakt celem monitorowania przytomności
oraz informować pacjenta o postępie przebiegu operacji. Należy odpowiednio zatem dobrać głębokość
sedacji ze względu na różną osobowość pacjenta, stan
ogólny oraz neurologiczny. Należy brać pod uwagę,
że pacjent może reagować niepokojem, pobudzeniem
z powodu bólu odczuwanego leżeniem w jednej pozycji przez długi czas, czy dyskomfortem odczuwanym
w okolicy pośladków lub danej nogi, spowodowanych
niedokrwieniem wynikającym z zamknięcia naczynia
poniżej cewników [5]. Dlatego w niektórych przypadkach wystarczająca jest płytka sedacja, podczas której
zachowany jest kontakt słowny i pełna reakcja na
bodźce, a u innych należy zastosować nawet głęboką
sedację, podczas której chory leniwie reaguje na bodźce
bólowe, trudno go wybudzić i samoczynny oddech jest
upośledzony [8].
By odnieść wystarczający efekt znieczulenia
miejscowego należy zastosować odpowiednią technikę dojścia do naczynia. Dostęp do tętnic udowych
wspólnych uzyskujemy poprzez nacięcie chirurgiczne
skośne, poprzeczne lub podłużne wzdłuż tętnicy. Cięcie
poprzeczne może wiązać się z mniejszym ryzykiem
uszkodzenia naczyń chłonnych. W tym celu należy
stosować infiltrację nasiękową z 1% Lidocainy (maksimum 4 mg/kg m.c.) lub 0,5% Bupiwacaina (maksimum
2 mg/kg m.c.) najpierw podawanej podskórnie, następnie podpowięziowo w bezpośrednim otoczeniu tętnicy
101
Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 99-103
Anestezjologia • Ratownictwo • Nauka • Praktyka / Anaesthesiology • Rescue Medicine • Science • Practice
Rycina 2. Obraz angiograficzny tętniaka aorty brzusznej przed i po implantacji stent-graftu
udowej wspólnej. Po usunięciu systemów używanych
do implantacji graftu zeszywa się ścianę tętnicy szwami
polipropylenowymi. Następnie pozostawia się dreny
typu redon i zszywa tkankę podskórną i skórę.
Sedacja dożylna podczas tej operacji jest stosowana
celem utrzymania komfortu pacjenta, bardziej, niż
zapewnienia analgezji. Optymalne byłoby utrzymanie pacjenta w pełni przytomnego, współpracującego
oraz utrzymującego drożność dróg oddechowych.
Celem kontroli bólu można stosować: Fentanyl
50-150 μg dożylnie, Remifentanyl 0,1 μg/kg/min we
wlewie ciągłym. W sedacji używa się odpowiednio
Midazolam 0,05-0.2 mg/kg m.c. dożylnie lub Propofol
25-75 μg/kg/min [5].
z licznymi schorzeniami.
2. Znieczulenie miejscowe z dożylną analgosedacją jest dobrą alternatywą znieczulenia ogólnego
i przewodowego.
3. Gwarancją sukcesu dla pacjenta jest pełne zrozumienie i wola współpracy pomiędzy chirurgami
i zespołem anestezjologicznym.
Adres do korespondencji :
Jerzy Drobiński
60-631 Poznań; ul. Dojazd 34
Oddział AiIT
Tel.: (+48 61) 846 45 19
E-mail: [email protected]
Wnioski
1. Endowaskularne leczenie tętniaków aorty brzusznej stanowi złoty standard leczenia pacjentów
102
Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 99-103
Anestezjologia • Ratownictwo • Nauka • Praktyka / Anaesthesiology • Rescue Medicine • Science • Practice
Piśmiennictwo
1. Blankenstein JD, Lindeburg FP, Van der Graaf Y, Eikelboom BC. Influence of study design on reported mortality and morbidity rates
after abdominal aneurysym repair. Br J Surg 1998;85:1624-30.
2. Blakemor S. Anesthesia for endovascular aortic aneurysm repair. V Bhola Department of Anaesthetics 9 April 2010.
3. de Virgilio Ch, Romero L, Donayre C, Meek K, Lewis RJ. Endovsacular abdominal aortic aneurysm repair with general versus local
anesthesia: A comparison of cardiopulmonary morbidity and mortality rates. Torrance, California. J Vasc Surg 2002;36:988-90.
4. Mathes D, Kern JA. Continuous spinal anesthetic technique for endovascular aortic stent graft surgery. Departments of Anesthesiology
and Cardiothoracic and Vascular Surgery, University of Virginia. J Clin Anesth 2000;12:487-90.
5. Verhoeven EL, Cina CS, Tielliu IF, Zeebregts CJ, Prins TR, Eindhoven GB, et al. Local anesthesia for endovascular abdominal aortic
aneurysm repair. J Vasc Surg 2005;42; 402.e1-e7.
6. Karpel E, Wach E, Marszołek P, Czechowski M. Skuteczność i bezpieczeństwo znieczulenia miejscowego z analgosedacją
w wewnątrznaczyniowej chirurgii tętniaka aorty brzusznej. Anaesthesiol Intensive Ther 2009;41:149-54.
7. Bettex DA, Lachat M, Pfammatter T, Schmidlin D, Turina MI, Schmid ER. To Compare General, Epidural and Local Anaesthesia for
Endovascular Aneurysm Repair (EVAR). J Endovasc Surgery 2001;21:179-84.
8. Wach E, Bigewska A, Kuczmik W, Nachura A, Ziaja D, Szaniawski K, et al. Znieczulenie miejscowe z dożylną sedoanalgezją
w endowaskularnym leczeniu tętniaków aorty brzusznej – doświadczenia własne. Chirurgia Polska 2004;6:1-5.
103