wniosek o wydanie pruszczańskiej karty dużej rodziny trzy plus

Załącznik
do Regulaminu wydawania
i użytkowania Pruszczańskiej Karty
Dużej Rodziny „Trzy Plus”
W N I O S E K o wydanie
1
Pruszczańskiej Karty Dużej Rodziny „Trzy Plus” / duplikatu Pruszczańskiej Karty Dużej Rodziny „Trzy Plus”
Wnioskodawca
Imię
Nazwisko
2
Numer PESEL
Numer telefonu
Adres zamieszkania:
Adres e-mail:
Zwracam się z prośbą o wydanie …….. sztuk Pruszczańskiej Karty Dużej Rodziny „Trzy Plus”, która uprawnia członków
rodziny do korzystania z ulg, preferencji i zwolnień ujętych w katalogu opublikowanym na stronie www.pruszcz-gdanski.pl
w zakładce „KDR 3+” i oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób wspólnie prowadzących
gospodarstwo domowe oraz zamieszkałych pod wyżej wskazanym adresem.
Lp.
Imię i nazwisko
Numer PESEL
Stopień
pokrewieństwa
1
2
3
4
5
6
7
8
(data)
1
(podpis wnioskodawcy)
niewłaściwe skreślić
w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać nr dokumentu potwierdzającego tożsamość
3
wybraną pozycję zaznaczyć „X”
2
Wnioskuję
o wydanie karty
dla 3
Wraz z wnioskiem należy przedstawić do wglądu następujące dokumenty:
1)
w przypadku rodziców (przez których rozumie się także rodziców zastępczych, osoby prowadzące rodzinny
dom dziecka, małżonka rodzica) – dokument potwierdzający tożsamość,
2)
w przypadku dzieci do ukończenia 18 roku życia – akt urodzenia lub dokument potwierdzający tożsamość,
3)
w przypadku osób kontynuujących naukę w szkole lub szkole wyższej do ukończenia 25 roku życia –
dokument potwierdzający tożsamość oraz oświadczenie ucznia o kontynuowaniu nauki lub zaświadczenie ze
szkoły potwierdzające kontynuowanie nauki, ze wskazaniem planowanego terminu zakończenia nauki,
4)
w przypadku dzieci niepełnosprawnych – dodatkowo orzeczenie o niepełnosprawności,
5)
w przypadku rodzin zastępczych – dodatkowo postanowienie sądu o ustanowieniu rodziną zastępczą,
6)
w przypadku rodzinnych domów dziecka - dodatkowo postanowienie sądu o umieszczeniu w rodzinnym
domu dziecka,
7)
w przypadku cudzoziemców zamieszkujących na terenie Pruszcza Gdańskiego - dodatkowo dokument
potwierdzający prawo do zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
Oświadczam, że:
1)
nie mam ograniczonej władzy rodzicielskiej, ani nie jestem jej pozbawiona/y,
2)
dane zawarte we wniosku oraz oświadczenia są zgodne z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności
karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować
o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku,
3)
zostałem/am poinformowany/a, że Karta ma charakter osobisty i nie może być użyczana, bądź odstępowana
nieuprawnionym osobom,
4)
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o wydanie Pruszczańskiej Karty
Dużej Rodziny „Trzy Plus” na potrzeby realizacji Programu Wsparcia Pruszczańskich Dużych Rodzin „Trzy
Plus” zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.),
5)
przyjmuję do wiadomości, że administratorem udostępnionych danych osobowych jest Burmistrz Pruszcza
Gdańskiego,
6)
zapoznałem/am się z Regulaminem wydawania i użytkowania Pruszczańskiej Karty Dużej Rodziny „Trzy
Plus”.
(data)
(czytelny podpis wnioskodawcy w imieniu własnym
oraz jako przedstawiciel ustawowy lub prawny osób
wymienionych we wniosku)
Sprawdzono dane zawarte we wniosku
(data)
(podpis pracownika)
Dane osobowe zawarte w Kartach są zgodne z wnioskiem i kwituję odbiór ………… szt. Kart
o numerach: ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
(data i podpis wnioskodawcy)
(data i podpis pracownika)