formularz zlecenia badań w kierunku identyfikacji osobniczej
Transkrypt
formularz zlecenia badań w kierunku identyfikacji osobniczej
Wypełnia CBDNA Centrum Badań DNA Sp. z o.o. Laboratorium Genetyki Medycznej ul. Mickiewicza 31, pok 19, 60-835 Poznań NR ZLECENIA: tel. 61 646 85 85, fax 61 623 25 26 e-mail: [email protected] Data i godzina przyjęcia materiału: zał. Nr 6 do P1, wer. 1 FORMULARZ ZLECENIA BADAŃ W KIERUNKU IDENTYFIKACJI OSOBNICZEJ BADANIE NA ZLECENIE PRYWATNE (DANE PŁATNIKA): DANE KONTRAHENTA (NIE DOTYCZY BADAŃ PRYWATNYCH): Imię: Nazwa kontrahenta: Nazwisko: Numer kontrahenta: Adres zamieszkania: Telefon: Ulica: nr domu: Ulica: Miejscowość: Kod pocztowy: Miejscowość: Kod: Kobieta o PESEL: Nr: Mężczyzna o Pieczęć jednostki zlecającej: Data urodzenia: Telefon: E-mail: Data Podpis BADANIE NA ZLECENIE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI: Nazwa sądu/prokuratury: Adres Sądu/Prokuratury: Numer sprawy/sygnatura akt: Ulica: Telefon kontaktowy: Kod pocztowy: nr: Miejscowość: Wypełnienie powyższych pól jest warunkiem koniecznym do przyjęcia zlecenia, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21. 01. 2009 r. w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz. U. 2009 r. Nr 22, poz. 128 ze zm.) oraz wymaganiami normy ISO 9001:2008 MATERIAŁ DO BADAŃ: Rodzaj materiału: Imię i nazwisko pobierającego: Data i godzina pobrania: RODZAJ TESTU: o Test na ojcostwo, 2 osoby (dziecko + domniemany ojciec) do celów prywatnych, badanie 21 markerów materiał domniemanego ojca: materiał dziecka: o krew o krew o wymaz o wymaz o mikroślad o mikroślad czas realizacji (dni robocze): (jeśli materiałem jest mikroślad, termin realizacji to 5,7 lub 14 dni) o 10 dni (standard) o 5 dni (dopłata 450 zł) o 48 h* (dopłata 950 zł) o 14 dni (standard) o 7 dni (dopłata 350 zł) o 5 dni (dopłata 950 zł) o Test na ojcostwo rozszerzony, 3 osoby (matka + dziecko + domniemany ojciec), do celów prywatnych, badanie 21 markerów materiał matki: materiał domniemanego ojca: materiał dziecka: czas realizacji (dni robocze): (jeśli materiałem jest mikroślad, termin realizacji to 5,7 lub 14 dni) o krew o wymaz o krew o wymaz o krew o wymaz o 10 dni (standard) o 5 dni (dopłata 350 zł) o 48 h* (dopłata 1000 zł) o mikroślad o mikroślad o mikroślad o 14 dni ( standard) o 7 dni (dopłata 500 zł) o 5 dni (dopłata 1000 zł) o Profil genetyczny dla jednej osoby, ustalenie profilu genetycznego dla 1 osoby, 21 markerów o Profil genetyczny dla jednej osoby + porównanie z wcześniejszymi wynikami badań, 21 markerów o Test na ojcostwo do celów sądowych, 2 lub 3 osoby, z opinią biegłego sądowego, 21 markerów o Profil genetyczny do celów sądowych dla jednej osoby, 21 markerów o Dodatkowa osoba , powyżej 2 osób do testu na ojcostwo i powyżej 3 osób do rozszerzonego testu na ojcostwo, 21 markerów o Identyfikacja płci martwego płodu o Badanie śladów krwi (obecność oraz identyfikacja gatunkowa krwi ludzkiej) o Badanie plam nasienia (ujawnienie obecności plam nasienia ludzkiego) o Rozszerzenie badania o dodatkowe 17 allelli chormosomu Y (dotyczy testu na ojcostwo i testu na ojcostwo roszszerzonego, 2-3 osoby płci męskiej Istotne dane kliniczne pacjenta/uwagi: Kolorem czerwonym zaznaczono dane niezbędne do przyjęcia zlecenia! Laboratorium zastrzega sobie prawo do ponownego pobrania materiału biologicznego, w sytuacjach, gdy nie jest możliwe wydanie informatywnego wyniku z przyczyn niezależnych od laboratorium Laboratorium zastrzega sobie możliwość anonimowego wykorzystania materiału genetycznego do badań naukowych, wpływających na poszerzenie wiedzy z zakresu zakażeń mikrobiologicznych. W przypadku nie wyrażania zgody, proszę zaznaczyć o Oświadczenie: Jest mi znany typ zamawianego testu, jego warunki oraz cena. Załączone próbki materiału biologicznego pochodzśce od osób pełnoletnich zostały pobrane za ich zgodą (nie dotyczy mikrośladów), a od osób niepełnoletnich za wiedzą i zgodą ich prawnych opiekunów. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz wyników badań w zakresie niezbędnym do ich opracowania zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.). Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem świadczenia usług diagnostycznych na rzecz Klientów Centrum Badań DNA Sp. z o.o *Zlecenie badania po uzgodnienu z laboratorium. …………………………………………………………….. Data i podpis pacjenta: