Pieczątka PT KRUS

Załącznik nr 5
do zarządzenia nr 4
Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
z dnia 16 kwietnia 2014 r.
Pieczątka jednostki organizacyjnej KRUS
PROTOKÓŁ
oględzin miejsca i przedmiotów związanych z wypadkiem
W dniu ……………….................w ……………………………………………………………………………………
(miejscowość)
…………………………………………………………………………………………………………………..............
(tytuł służbowy, imię i nazwisko pracownika dokonującego oględzin)
działający na podstawie art. 45 ust. 4 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników
(Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, z późn. zm.) dokonał oględzin miejsca i przedmiotów związanych z wypadkiem
zaistniałym w dniu ..............................Pani/Pana ......................................................................................................
(imię i nazwisko poszkodowanego)
zam. ..................................................................................................................................................................................
Protokół sporządzono w obecności poszkodowanego* – świadka* – innej osoby*……………………………………………..
(imię i nazwisko osoby obecnej przy oględzinach)
............................................................... zam. .......................................................................................................................
Ustalenia dokonane w trakcie oględzin:
1) poszkodowany prowadzi gospodarstwo rolne/pracuje w gospodarstwie rolnym * o powierzchni ……/….…
ha fizycznych/przeliczeniowych, profilu produkcji............................................................................................
które położone jest w ...……………………………………………………………………………………………......
(miejscowość, adres)
..............................................................................................................................................
2) miejsce wypadku:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3) opis miejsca i przedmiotów związanych z wypadkiem :
…………………………………………………………………......................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
1
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
…………………………………………………………………......................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4) szkic sytuacyjny miejsca zdarzenia*
5) w czasie oględzin wykonano zdjęcia *
Omówienie poprawek i uzupełnień w treści protokołu
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Na tym protokół zakończono i po odczytaniu jako zgodny podpisano.
......................................................
(miejscowość, data)
....................................................
(podpis i pieczątka pracownika komórki ds. prewencji)
................................................................
(podpis osoby obecnej podczas oględzin)
*) niepotrzebne skreślić
PiR-9
2