Oświadczenie o trzeźwości

.........................................
(miejscowość i data)
................................................
(imię i nazwisko kierowcy)
...................................................................
(ulica i nr domu)
...................................................................
(kod i miejscowość)
Marka - ………………
Nr rej. – ……………
Z dnia - ……………….
OŚWIADCZENIE
W związku z wyżej wymienionym wypadkiem komunikacyjnym, oświadczam, że w chwili wypadku
prowadząc pojazd nie znajdowałem się w stanie nietrzeźwości lub wskazującym na spożycie alkoholu,
ani pod wpływem narkotyków lub innych środków odurzających.
....................................................
(czytelny podpis kierowcy)
Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie DOWODU OSOBISTEGO
Seria.......................Nr.......................wydany przez .....................................................................................
dnia..............................
....................................................