Protokół oględzin szyb w pojeździe

Załącznik do wniosku o ubezpieczenie nr ……………..….....
Ubezpieczenie PZU AutoSzyba
Protokół oględzin szyb w pojeździe
Niniejszym
oświadczam,
iż
w
dniu
………………………………………..
dokonałem / dokonałam oględzin szyb w pojeździe marki ……………………………………..
typ i model ............…………………………………………………….............................................
o numerze rejestracyjnym ………………………………….
W wyniku przeprowadzonych oględzin stwierdzam, iż:
1) pojazd posiada wszystkie szyby bez widocznych uszkodzeń oraz
2) w szybie czołowej nie ma widocznych pęknięć, zarysowań, odprysków, „pajączków”
lub innych uszkodzeń.
Do wniosku o ubezpieczenie załączam dokumentację fotograficzną w ilości ……..…… zdjęć.
…………………………..
miejscowość, data
……………..……………………………………
pieczęć i podpis przedstawiciela PZU SA