Załącznik nr 5 do SIWZ WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH W

Załącznik nr 5 do SIWZ
WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
W ZAKRESIE NIEZBĘDNYM DO WYKAZANIA SPEŁNIENIA WARUNKÓW
WIEDZY I DOŚWIADCZENIAWYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT
PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA OFERT, A JEśELI OKRES
PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY W TYM OKRESIE
Przedmiot umowy
Kraj
Nazwa podmiotu na rzecz
którego wykonano roboty
Adres podmiotu na rzecz
którego wykonano roboty
1.
Zakres zamówienia
Całkowita wartość
zamówienia
Wartość zamówienia
wykonana przez Wykonawcę
Data wykonania zamówienia
Przedmiot umowy
Kraj
Nazwa podmiotu na rzecz
którego wykonano roboty
Adres podmiotu na rzecz
którego wykonano roboty
2.
Zakres zamówienia
Całkowita wartość
zamówienia
Wartość zamówienia
wykonana przez Wykonawcę
Data wykonania zamówienia
* powtórzyć tabelę w razie konieczności
Do wykazu załączam dokumenty potwierdzające, że roboty zostały wykonane zgodnie
z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone
......................................................................................
(data i podpis w imieniu Wykonawcy)