Wniosek o udzielenie pomocy finansowej (rzeczowej) z ZFŚS

Załącznik nr 4
Wniosek
o udzielenie pomocy finansowej (rzeczowej) z ZFŚS
Nazwisko i imię ……………………………………………………………………..
Adres zamieszkania …………………………………………………………………
Stanowisko…………………………………………………………………………..
Zgodnie z regulaminem Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu
Miasta-Gminy
Stryków proszę o
udzielenie
pomocy
finansowej
(rzeczowej)
na
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w przytoczonym poniżej art. 233
kodeksu karnego za składanie zeznań niezgodnych z prawdą oświadczam, że:
a) prowadzę jednoosobowe gospodarstwo domowe i w ostatnim miesiącu dochód netto
wyniósł …………………………zł
b) prowadzę wieloosobowe gospodarstwo domowe i w ostatnim miesiącu średni dochód
netto na członka rodziny wyniósł………………………….zł
………………………………….
podpis wnioskodawcy
Art. 233 Kodeksu Karnego (ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Dz. U. Nr 88, poz. 553)
§ 1. Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie działając w zakresie
swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania
lub odebrał od niego przyrzeczenie.
Stryków, dnia………………………
…………………………
podpis wnioskodawcy