Oświadczenie dla rodziców
Transkrypt
Oświadczenie dla rodziców
VI TURNIEJ ORLIKA O PUCHAR PREMIERA RP Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW ZAWODNIKA/CZKI Nazwa drużyny: Imię dziecka: Nazwisko dziecka: Szkoła (nazwa, adres, klasa): Województwo: Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok): Numer legitymacji szkolnej: Adres e-mail (dziecka lub rodziców): Miejsce zawodów: Nazwisko Opiekuna Drużyny: Nazwisko Rodzica/Opiekuna: Adres zamieszkania: Numer telefonu kontaktowego: • • WYRAŻENIE ZGÓD Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w rozgrywkach VI Turnieju ORLIKA o Puchar Premiera RP. Wyrażam zgodę, bez zobowiązań i kompensaty dla mnie ani dla dziecka/zawodnika, do publikacji, pokazywania i wykorzystywania w zależności od wyboru zdjęć, wizerunku, portretu, nazwiska, głosu i danych biograficznych dziecka/zawodnika z VI Turnieju ORLIKA o Puchar Premiera RP w dowolnym formacie i we wszystkich mediach istniejących obecnie i w przyszłości na całym świecie. • Jednocześnie oświadczam, że nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do uczestnictwa mojego syna / mojej córki w turnieju. • Materiały te będą wykorzystywane wyłącznie do promocji turnieju za zgodą Szkolnego Związku Sportowego. Podpis:__________________ _________________________ Data: _______________________________