WNIOSEK W SPRAWIE DOWOZU DZIECKA

WNIOSEK
W SPRAWIE DOWOZU DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO DO PLACÓWKI
OŚWIATOWO-WYCHOWAWCZEJ
Występuję z wnioskiem o zorganizowanie przez gminę (MOPS Kwidzyn) bezpłatnego dowozu dziecka
do placówki oświatowo-wychowawczej.
Informacje dot. dziecka:
- czy dziecko porusza się na wózku inwalidzkim? Tak □ Nie □
- dodatkowe informacje o dziecku, niezbędne do właściwego sprawowania opieki w czasie
przewozu dziecka
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………………………………..
Kwidzyn, dnia …………………………
Podpis wnioskodawcy ………………………………….
Tel. kontaktowy ……………………………………….
Dane niezbędne do uwzględnienia wniosku:
1. Imię i nazwisko dziecka
………….………………………………………………………………………………
2. Data, miejsce urodzenia dziecka
…………………………………………………………………………………………
3. Adres zamieszkania dziecka ( ulica, nr domu/mieszkania. kod, miejscowość)
…………………………………………………………………………………………
4. Szkoła lub placówka do której uczęszcza lub będzie uczęszczać dziecko (adres)
…………………………………………………………………………………………
5. Nazwisko, imię rodzica lub opiekuna prawnego, numer dokumentu tożsamości
…………………………………………………………………………………………
6. Adres zamieszkania rodzica lub opiekuna prawnego (ulica, nr domu/mieszkania,
miejscowość, nr telefonu……………………………………………………………..
Dołączone do wniosku dokumenty :
1. Orzeczenie o niepełnosprawności dziecka.
2. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego.
Oświadczenie wnioskodawcy:
Oświadczam, że
1. Wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z organizacją
dowozu dzieci do placówek oświatowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r.
(tekst jednolity Dz.U. 2002.101.926 ze zm. )
Kwidzyn, dnia ………………..................
właściwe podkreślić
Czytelny podpis wnioskodawcy…………………………