s2 s3 s4
Transkrypt
s2 s3 s4
WÓJT GMINY DgbrzeńWielki ZarządzenieNr 0050.1.25.2012 WoJTA GMINY DoBRzEŃ wIelxl z dnia 05.04.2012roku w sprawie wprowadzeniawzorów wniosków i terminarzazajęć dotyczącychdowozu ucznia/dzieckaniepełnosprawnego z orzeczeniemo stopniu niepełnosprawności oraz ucznia z orzeczeniem o potrzebie kształceniaspecjalnego do i ze szkoły lub przedszkola. Na podstawieań. 17 ust. 3a ustawy z dnia 7 września1991 r' o systemieoświaty (. t. Dz. U. z 2004r., Nr 256, poz.2572z poŹn.zm.)oraz $ 2, ust.2 UchwałyNr V|/36/2007 Rady Gminy Dobrzeń Wie|kiz dnia 29 marca 2007 r. w sprawie zasad finansowania dojazdowuczniów do szkoł podstawowychi gimnazjowprowadzonychprzez Gminę' zarządzam,co następuje: s1 \' 1. Wprowadza się wzory wniosków W sprawie dowozu ucznia|dziecka niepełnosprawnego do i ze szkoty |ub przedszko|astanowiącezałączniknr 1 i nr 2 do niniejszegoZarządzenia.. 2. Wprowadza się wzor terminarza rozpoczynającego i kończącego zajęcia ucznialdziecka stanowiący załączniknr 3 do niniejszego Zarządzenia. s2 Rodzice / prawni opiekunowie są obowiązani składac corocznie w Referacie oświaty, Wychowania i Zdrowia Urzędu Gminy W Dobrzeniu Wie|kim' u|' Kościelna 3, 46-081DobrzeńWielki: 1' Wypełnionewnioskiw terminiepoprzedzĄącymnowy rok szko|ny,tj. do 30 czerwca, 2. Wypełniony terminarzdo dnia 10 września danegorokuszkolnego. s3 Wykonaniezarządzeniapowierzasię kierownikowiReferatu oświaty,WychowaniaiZdrowia UrzęduGminy. s4 TracimocZarządzenie Nr 0050'1.37.2011 WójtaGminyDobrzeńWielkizdnia29.08.2011r. s5 Zarządzeniewchodziw zycie z dniempodpisanla' Załączniknr 1 do ZarządzeniaNr 0050'1.25 2012 Wójta Gminy Dobrzeń Wie|ki z dnia 05.04 2012 WNIO SEK W sprawie dowozu do i ze szkoły lub przedszkola uczn.aldziecka niepełnosprawnego z orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności (składanydo Referatu oświaty,Wychowania i Zdrowia UG w Dobrzeniu Wie|kim do 30 czerwca) Występuję z Wnioskiem o organizację bezpłatnego dowozu ucznia|dziecka i zapewnienieopiekiw trakcieprzejazdu. do i ze szko!łylprzedszko|a '-' (miejscowośĆ idata) (czytelnypodpis wnioskodawcy) Daneniezbędnedo rozpatrzenia wniosku: 1. Nazwiskoi imieucznialdziecka. 2. Data imiejsce urodzeniaucznialdziecka. 3. Adres zamieszkaniaucznialdziecka(ulica,nr domu/mieszkania,kod' miejscowość). 4. Obwod szkolny/przedszkolnyucznialdziecka(nazwajednostkii adres): 5. Szkoła|ub p|acówka,do ktorejskierowanoucznia|dziecko(dokładnyadres): 6. Nazwiskoi imięrodzica|ubopiekunaprawnego: 7. Adres zamieszkaniarodzica lub opiekunaprawnego( ulica, nr domu/mieszkania,kod, miejscovyośÓ, numerte|efonu): telefon kontaktowy 8. okres świadczonej usługi / ewentuaInie okreś|enie częstot|iwości: od dnia do dnia 9. Sposób poruszaniasię ucznialdziecka(wozekinwa|idzki, protezy,o ku|ach, samodzielnieitd.) 10. Uwagi dotyczącestanu zdrowiadziecka: 11.Dokumentydołączonedo wniosku: n aktua|neorzeczenieo stopniuniepełnosprawności ucznialdziecka, l aktua|neorzeczenieo potrzebiekształceniaspecja|negoucznia|dziecka, D potwierdzenieprzyjęcia pzez szkołęlprzedszko|e, w ktÓrej uczeńldziecko uczęszcza. 12. oświadczenie wnioskodawcy: 1) oŚwiadczam, Że jestem świadomodpowiedzia|ności karnej z ań.. 233 $ 1 Kodeksu karnegoza składaniefałszywychzeznan,zgodnie zktorym..Kto,składĄączeznanie mające słuzyÓ za dowÓd w postępowaniusądowym |ub w innym postępowaniu prowadzonymna podstawieustawy, zeznaje nieprawdę|ub zatĄa prawdę,pod|ega karze pozbawieniawo|ności do |at3'', przetwarzanie 2) wyraŻam zgodę na danych osobowych zawartych We wniosku do ce|ów związanych z organizaĄą dowozu uczniowldzieci niepełnosprawnych do szkołi przedszko|i,zgodnie z ustawąz dnia 29sierpnia 1997 roku o ochronie danychosobowych(Dz. U. z2002r', Nr 101, poz.926 zpoŹniejszymizmianami). (miejscowość i data) (czytelnypodpis wnioskodawcy) \ Załączniknr 2 do ZarządzeniaNr 0050 1.252012 Wójta Gminy Dobrzeń Wie|ki z d n i a0 5 0 4 2 0 1 2 WNIO SEK W sprawie dowozu do i ze szkoły |ub przedszkola ucznialdziecka n iepełnosprawnego z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjal nego (składanydo Referatu oświaty' Wychowania i Zdrowia UG w Dobrzeniu Wielkim do 30 czerwca) Występuję z Wnioskiem o organizację bezpłatnego dowozu Ucznialdzie1ka do i ze szkołylprzedszko|ai zapewnienie opieki w trakcie przejazdu. \- (miejscowość i data) (czytelnypodpis wnioskodawcy) Daneniezbędnedo rozpatrzenia Wniosku: 1. Nazwiskoiimie ucznialdziecka: 3. Adres zamieszkaniaucznialdziecka(u|ica,nr domu/mieszkania,kod' miejscowość): 4' o bwód szko|nyIpzedszko lny Ucznialdziecka (nazwa jed nostki i a dres): 5. Szkoła|ubp|acówka,do którejskierowanoucznialdziecko(dokładnyadres): 6. Nazwiskoi imięrodzica|ubopiekunaprawnego: 7. Adres zamieszkania rodzicalubopiekunaprawnego( ulica,nr domu/mieszkania, kod, miejscovgość, numerteIefonu): telefon kontaktowy 8. okres świadczonej usługi / ewentua|nie okreś|enie częstot|iwości: o dd n i a do d nia 9. Sposob poruszaniasię ucznia/dziecka(wozek inwa|idzki,protezy,o ku|ach, samodzielnieitd.) 10.Uwagidotyczącestanuzdrowiadziecka: 11.Dokumentydołączonedo wniosku: l aktua|neorzeczenieo potrzebiekształceniaspecja|negoucznialdziecka, l potwierdzenieprzyjęciaprzez szkołę/przedszko|e, w ktorej uczen|dziecko uczęszcza. 12. oświadczenie wnioskodawcy: 1) oŚwiadczam,ze jestem świadomodpowiedzia|ności karnejz art..233$ 1 Kodeksu karnego za składaniefałszywychzeznan, zgodnie z ktorym,.Kto,składĄąc zeznanie mające słuzyÓ za dowod w postępowaniusądowym |ub w innym postępowaniu prowadzonymna podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę|ub zatĄa prawdę' pod|ega karze pozbawieniawo|ności do |at3'' 2) wyraŻam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych We wniosku do ce|ów zwięanych z organizacją dowozu uczniowldzieci niepełnosprawnych do szkół i przedszko|i,zgodnie z ustawąz dnia 29sierpnia 1997 roku o ochronie d a n y c ho s o b o w y c h( D z . U . z 2 o 0 2 r . ,N r 1 0 1, p o z , 9 2 6 z p o Ź n i e j s z y mzim i a n a m i ) . (miejscowoŚći data) (czytelnypodpis wnioskodawcy) \- Zaltączniknr 3 do ZarządzeniaNr 0050 1 252012 Wójta Gminy Dobrzeń Wie|ki z dnia 05 042012 (nazwiskoi imię ucznia/dziecka) (Adres zamieszkania) Termi narz zaięć ucznialdziecka Dzieńtygodnia Godzinarozpoczęcia Godzina zakończenia Poniedziatek Wtorek Sroda Czwartek Piątek Wypełniony terminarzrodzic / prawnyopiekunjest obowiązanydostarczyćdo Referatu oświaty, Wychowania i Zdrowia Urzędu Gminy W Dobrzeniu Wielkim w terminiedo dnia 10 wześnia. (Czytelnypodpis rodzica/ prawnegoopiekuna)