kwestionariusz uczestnika-wolontariusza

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA-WOLONTARIUSZA
DOTYCZY PODRÓŻY POJEDNANIA DO BERLINA, 22-24.05.2015 r.
NALEŻY WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE RUBRYKI
Uwaga! Przy udziale w wyjeździe wymagana jest bardzo dobra znajomość
języka angielskiego lub niemieckiego!
DANE OSOBOWE:
IMIĘ………………………………………………………………………………....................
NAZWISKO……………………………………………………………………………............
DATA I MIEJSCE URODZENIA……………………………………………………………..
PESEL…………………………………………………………………………………............
SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO………………………………………..........
ADRES ZAMELDOWANIA:
MIEJSCOWOŚĆ………………………………………………………………………...........
KOD POCZTOWY…………………………………………………………..........................
ULICA…………………………………………………………………………………............
NUMER TELEFONU…………………………………………………………………............
E-MAIL............................................................................................................................
W RAZIE WYPADKU ZAWIADOMIĆ:
IMIĘ…………………………………………………………………………………….............
NAZWISKO……………………………………………………………………………............
ADRES…………………………………………………………………………………............
STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA………….....……………………………………….............
TELEFON KONTAKTOWY……………………………………………………….................
E-MAIL............................................................................................................................
SZCZEGÓLNE ZALECENIA DOTYCZĄCE DIETY – JEŚLI WYSTĘPUJĄ, PROSZĘ
WYMIENIĆ I SPRECYZOWAĆ:
 W ŻYWIENIU:………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..........
 W PICIU:………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..........
CZY WYSTĘPUJĄ REAKCJE ALERGICZNE NA LEKI – JEŚLI TAK, PROSZĘ
WYMIENIĆ NA JAKIE:........................………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
CZY UCZESTNICZYŁ/A PAN/PANI W „PODRÓŻY POJEDNANIA”
ORGANIZOWANEJ
W 2010 LUB 2013 ROKU PRZEZ STOWARZYSZENIE „mali
bracia Ubogich”? WŁAŚCIWE
PODKREŚLIĆ
TAK
NIE
CZY UCZESTNICZYŁ/A PAN/PANI W POBYCIE WAKACYJNYM
ORGANIZOWANYM PRZEZ STOWARZYSZENIE „mali bracia Ubogich”? WŁAŚCIWE
PODKREŚLIĆ
TAK
NIE
JEŚLI TAK – PROSZĘ SPRECYZOWAĆ:
W ROKU ……………………….………………
GDZIE? ……………………………………………………………………………………....
CZY POTRAFI PAN/PANI UDZIELAĆ PIERWSZEJ POMOCY? WŁAŚCIWE
TAK
PODKREŚLIĆ
NIE
CZY ZGADZA SIĘ PAN/PANI POMAGAĆ OSOBOM STARSZYM W UTRZYMANIU
HIGIENY? WŁAŚCIWE PODKREŚLIĆ
TAK
NIE
CZY ZNA PAN/PANI JĘZYK NIEMIECKI? WŁAŚCIWE PODKREŚLIĆ
TAK
NIE
JEŚLI TAK - W JAKIM STOPNIU ZAAWANSOWANIA?
…....................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
CZY ZNA PAN/PANI JĘZYK ANGIELSKI ? WŁAŚCIWE PODKREŚLIĆ
TAK
NIE
JEŚLI TAK - W JAKIM STOPNIU ZAAWANSOWANIA?
…....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
…....................................................................................................................................
TEN WYJAZD JEST DLA PANI/PANA: WŁAŚCIWE PODKREŚLIĆ




SPOSOBEM NA BYCIE POTRZEBNYM
ORYGINALNYM SPOSOBEM NA SPĘDZENIE CZASU
MOŻLIWOŚCIĄ POZNANIA INNYCH LUDZI
ODKRYCIEM OSÓB STARSZYCH
DLACZEGO ZDECYDOWAŁ/A PAN/PANI SIĘ NA UDZIAŁ W PODRÓŻY?
……………………………………………….......................................................................
..…………………………………………………………………………………......................
………………………………………………………………………………………………….
…....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
JAKIE ZALETY LUB UMIEJĘTNOŚCI, KTÓRE PAN/PANI POSIADA MOGĄ
OKAZAĆ SIĘ PRZYDATNE PODCZAS WYJAZDU?
…....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
…....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
…....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
CZY MA PAN/PANI UPRAWNIENIA DO ZNIŻEK?
TAK
NIE
JEŚLI TAK, TO DO JAKIEGO ICH RODZAJU? (PROSZĘ WYMIENIĆ):
.......................................................................................................................................
…....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
…....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
INNE:
…....................................................................................................................................
......................................................................................................................................
…....................................................................................................................................
Niniejszym oświadczam, że:
1. zostałem/łam poinformowany/a, że praca wolontariusza jest bezpłatna i będę ją
wykonywał/a dobrowolnie;
2. zapoznałem/łam się i akceptuję zasady Kodeksu postępowania wolontariusza i
Manifestu Stowarzyszenia „mali bracia Ubogich”
3. jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego
(podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy) i nie byłem/im karany/a za przestępstwo
popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne, posiadam
pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych;
4. wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie
Stowarzyszenia
„mali
bracia
Ubogich”
w
związku
z
bieżącą
działalnością
Stowarzyszenia oraz w związku z ustawą z dnia 29.07.1997 r. o Ochronie Danych
Osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 993 z póz. zm.)
DATA ZŁOŻENIA DOKUMENTÓW : …………………………...
PODPIS WOLONTARIUSZA: ..…………………………….........
PODPIS KOORDYNATORA: ……………………………….........
ADNOTACJE KOORDYNATORA:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
…....................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................