skierowanie zewnętrzne na test-hpv

NZOZ Centrum Genetyki Medycznej GENESIS
ul. Grudzieniec 4, 60-601 Poznań
tel. 61 848 40 38, fax 61 851 66 46
www.genesis.pl
SKIEROWANIE ZEWNĘTRZNE NA TEST-HPV
Informacje o jednostce kierującej
Wybierz badanie:
 HPV HR skrinning 189,00PLN
Nazwa, adres (pieczęć):
 HPV 16/18 115.00 PLN
 HPV 6/11 115,00PLN
Dane pacjenta.

HPV 16/18 i 6/11 185.00 PLN

Test HPV z genotypowaniem 19 typów wysokiego ryzyka:
16,18,26,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,66,68,69,73,82
Nazwisko i imię pacjenta (drukowanymi literami) :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
PESEL: .... .... ... .... .... .... .... .... .... .... ....
oraz 6 i 11

- 195,00 PLN
Test HPV z genotypowaniem 37 typów (wysokiego i niskiego ryzyka):
16, 18, 26,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,66,68,69,73,82,6,11,40, 42,
43,44,54,61,62,67,70,71,72,74,81,83,84,91, - 295,00 PLN
 Inne badanie…………………………………………………………………………………………………….
Dotychczas wykonywane badania, ostatni wynik badania cytologicznego,
histopatologicznego………………………………………………………………………………………………………….
Adres doręczenia wyniku :
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Telefon kontaktowy :...............................................................................................
…………………………………………..
Informacje o materiale biologicznym
Rodzaj materiału biologicznego:
...........................................................
Wyizolowany DNA
Podpis i pieczątka lekarza kierującego na badanie.
.

Wymaz z.............................

Inny ..........................
Wypełnia laboratorium:
Data pobrania próbki od pacjenta: ............... /............. / .........................r.
Data otrzymania materiału: ............/.............../..................... r.
Osoba przyjmująca materiał / izolująca DNA: …........................................................
Dotychczas wykonywane badania, wskazania...........................................................
Numer próbki / DNA:
Numer wyniku:
Nr konta dla płatności przelewem: 75 2490 0005 0000 4600 6544 0417 ALIOR BANK
Pacjenci indywidualni proszeni są o dokonanie wpłaty przed wykonaniem badania.
………………………………………..
Data
………………………………………..
Podpis zlecającego
Szczegółowe informacje na str. www.genesis.pl
Genesis Polska sp. z o.o. / ul. Za Cytadelą 19 / 60-659 Poznań/ tel. 61 848 40 38 / fax 61 851 66 46
NIP 778 13 56 527 / REGON 631002980 / Sąd Rejonowy Poznań – Nowe Miasto I Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS nr
0000169935 / Kapitał Zakładowy 50 000 zł./wyd.2/28.05.2012