deklaracja przystąpienia do szczepienia przeciwko wirusowi hpv

DEKLARACJA PRZYSTAPIENIA
DO SZCZEPIENIA PRZECIWKO WIRUSOWI HPV
DANE OSOBOWE:
Imię i nazwisko dziecka
………………………………………………………...........................................................................................
Data urodzenia dziecka
……………………….…………………………………….....................................................................................
Imię i nazwisko rodziców/opiekunów prawnych
……………………………………………………………………………………………………………………………..…………..
tel:................................................................................................................................................
Adres stałego zameldowania
.......................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na podanie szczepionki przeciwko wirusowi
HPV(3 dawki).
.................................................................
data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Wypełnioną Deklarację należy złożyć w Rejestracji Poradni Specjalistycznych dla
Dzieci i Młodzieży, ul. Lekarska 4 ( wejście od ul. Tochtermana) od poniedziałku do
piątku w godz. od 7.00 do 18.00 do dnia 31 maja 2014 roku.
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z
2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.), na potrzeby realizacji Programu zdrowotnego pn.:
„Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w mieście
Radom na 2014 rok”.
…………………………….……………
Data
rodzica/opiekuna prawnego
……………………………………………
czytelny podpis