Deklaracja członkowska UKS Wilki Otwock

Uczniowski Klub Sportowy
Wilki Otwock
Deklaracja członkowska
UKS Wilki Otwock
1
Imiona
2
Nazwisko
3
Data urodzenia
4
Miejsce urodzenia
5
Pesel
6
Adres zamieszkania
7
Kod pocztowy
8
Miejscowość
9
Szkoła
11
Adres e-mail
10
Telefon komórkowy
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków UKS Wilki Otwock do sekcji
wrotkarstwa
Znane mi są postanowienia statutu, cele i zadania klubu i zobowiązuje się do aktywnego
uczestnictwa w życiu klubu oraz przestrzeganie uchwał i postanowień władz klubu.
Data
Czytelny podpis
-
-
Wypełnia rodzic / opiekun prawny
Jako prawny opiekun wyrażam zgodę, aby moje dziecko zostało członkiem Uczniowskiego Klubu
Sportowego Wilki Otwock. Wyrażam zgodę na jego uczestnictwo w zorganizowanych formach działalności
klubu. Wyrażam zgodę na przewóz mojego dziecka samochodami prywatnymi na zawody, turnieje,
rozgrywki ligowe i inne.
Data
Czytelny podpis
-
-
Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883)
dobrowolnie wyrażam zgodę na umieszczanie, gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych mojego
dziecka w bazie danych UKS WILKI OTWOCK.
W związku z przystąpieniem w poczet członków UKS Wilki Otwock dobrowolnie wyrażam zgodę na
wykorzystanie wizerunku mojego dziecka do celów związanych z promocja Klubu .
Data
Czytelny podpis
-
-
Uczniowski Klub Sportowy
Wilki Otwock
Wypełnia zarząd
Dnia
-
-
na posiedzeniu Zarząd Klubu UKS WILKI OTWOCK podjął następującą decyzję w sprawie kandydata
na członka Klubu: przyjęto / nie przyjęto1 w poczet członków klubu.
/
Nr rejestru
Otwock dnia:
1
Niepotrzebne skreślić
-
-
Pieczątka i podpis członka zarządu