Oświadczenie każdego pełnoletniego członka rodziny
Transkrypt
Oświadczenie każdego pełnoletniego członka rodziny
ZAŁACZNIK NR 5 Oświadczenie każdego pełnoletniego członka rodziny, rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne, o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy/świadczeniowy I. Ja ...................................................................................................................... ..................... (imię i nazwisko) prowadzę działalność gospodarczą na zasadach: - ogólnych / zryczałtowanych / karty podatkowej / nie prowadzę działalności gospodarczej *. Oświadczam, że w ……… roku uzyskałem/am dochód z działalności gospodarczej rozliczanej na zasadach: a) ryczałt ewidencjonowany b) karta podatkowa 1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4, wyniósł .....................................................zł, 2. Należne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły .....................................................zł, 3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne .....................................................zł, 4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł .....................................................zł, Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ........................................................................ podpis osoby składającej oświadczenie *) właściwe podkreślić ZAŁĄCZNIK NR 5 Oświadczenie każdego pełnoletniego członka rodziny, rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne, o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy/świadczeniowy I. Ja ...................................................................................................................... ..................... (imię i nazwisko) prowadzę działalność gospodarczą na zasadach: - ogólnych / zryczałtowanych / karty podatkowej / nie prowadzę działalności gospodarczej *. Oświadczam, że w ……… roku uzyskałem/am dochód z działalności gospodarczej rozliczanej na zasadach: c) ryczałt ewidencjonowany d) karta podatkowa 1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4, wyniósł .....................................................zł, 2. Należne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły .....................................................zł, 3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne .....................................................zł, 4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł .....................................................zł, Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ........................................................................ podpis osoby składającej oświadczenie *) właściwe podkreślić