pobierz - międzyszkolny klub sportowy niesłyszących

KARTA
Międzyszkolny Klub Sportowy Niesłyszących
„PIAST-WROCŁAW”
54-438 Wrocław ul. Nowodworska 70-82.
KWALIFIKACYJNA PEŁNO*
NIEPEŁNOSPRAWNEGO* UCZESTNIKA
WYPOCZYNKU
R-k: 64 1750 0012 0000 0000 3188 7992
tel. 606-831-564; e-mail: [email protected] lub [email protected]
I. Informacja organizatora wypoczynku.
1. Forma placówki wypoczynku: Obóz rehabilitacyjno – rekreacyjny* Kolonia letnia*.
2. Adres placówki Wypoczynku : Ośrodek Kolonijno – Wczasowy „Urszula”
76-153 Darłówko Wschodnie ul. Słowiańska 14.
3. Czas trwania: turnusu 07 - 21.07.2016 r.
4. Imię i nazwisko indywidualnego opiekuna dziecka*: ______________________________
,
.2016r.
(miejscowość i data)
II. Wniosek rodziców (opiekunów) o skierowanie dziecka na placówkę wypoczynku.
1. Imię i nazwisko dziecka ________________________________________________
2. Data urodzenia dziecka ________________________________________________
3. Adres zamieszkania _____________________________________ tel. ___________
4. Nazwa i adres szkoły: ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….. kl. __________
5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku
_____________________________________________________ tel. ___________
6. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości 1 520,00 zł*
lub 1 620,00 zł** w tym 200 zł darowizny na konto MKSN „PIAST-WROCŁAW” z dopiskiem darowizna –
imię i nazwisko uczestnika jako zaliczki) zgodnie z warunkami uczestnictwa. W przypadku uzyskania
dofinansowania z PFRON należy dołączyć kserokopię decyzji PCPR-u/MOPS-u/MOPR-u.
DOTYCZY UCZESTNIKA: NIEPEŁNOSPRAWNEGO*
PEŁNOSPRAWNEGO**
III. Informacja rodziców opiekunów o stanie zdrowia dziecka (np. na co dziecko jest uczulone, jak
znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat
ortodontyczny ; słuchowy, lub okulary) ...........................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
PESEL DZIECKA
Podać Oddział Narodowego Funduszu Ochrony Zdrowia (Regionalna)
Stwierdzam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w
zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku .
IV. Informacje pielęgniarki o szczepieniach, lub przedstawienie ksera książeczki zdrowia z
aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok) tężec _________________
błonica _________________________________
dur ____________________________________
inne ______________________________________________________
V. Informacja o dziecku wychowawcy klasy (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii
wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun).
...............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................... .
VI. Oświadczenie rodzica lub opiekuna prawnego.
1. Niniejszym oświadczam, że zobowiązuję się do pokrycia wszelkich szkód, które ewentualnie
może wyrządzić moje dziecko. Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę w razie
konieczności na leczenie szpitalne, oraz zabiegi ratujące zdrowie lub życie mego dziecka.
2. Zostałam/łem poinformowany/na, że za sprzęt elektroniczny (telefony, laptopy, tablety itp.)
oraz za inne cenne rzeczy zabierane przez uczestników na obóz organizator nie ponosi
odpowiedzialności (uczestnik bierze je na własną odpowiedzialność).
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystania danych osobowych i wizerunku. Dane
osobowe dotyczyć będą imienia nazwiska, daty i miejsca urodzenia, adresu zamieszkania, PESEL,
nr tel. oraz e-mail. Wizerunku mojego dziecka w materiałach informacyjno promocyjnych na stronie
internetowej MKSN „PIAST-WROCŁAW” zgodnie z ustawa o ochronie danych osobowych (Dz. U z
1997r Nr 133 poz. 883 z późn. zm.) Administratorem danych osobowych jest Prezes i Sekretarz .
____________________2016 r.
____________________
miejscowość, data)
(podpis matki i ojca lub opiekunów)
VII. Informacje o stanie zdrowia dziecka w czasie pobytu w placówce wypoczynkowej (dane o
zachowaniu urazach itp.).
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.
21.07.2016 r.
__________________________
(data)
(podpis lekarza lub pielęgniarki)
VIII. Uwagi i spostrzeżenia wychowawcy – instruktora o dziecku podczas pobytu w placówce
wypoczynku.
.............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................... .
21.07.2016r.
__________________________
(data)`
(podpis wychowawcy – instruktora)
IX. Potwierdzenie pobytu dziecka w placówce wypoczynku .
Dziecko przebywało na Obozie w OK-W „Urszula” ; 76-153 Darłówko Wschodnie ul. Słowiańska 14.
od dnia 03.08.2016 r. do dnia 1... .08.2016 r.
21.07.2016r.
(data)
____________________________
( podpis kierownika placówki wypoczynku)
X. Jeżeli rodzic potrzebuje Fakturę VAT na kwotę dopłatę do turnusu to należy ją podać
..........................................................................................................................
dokładną nazwę i adres odbiorcy rachunku
..........................................................................................................................
NIP (dotyczy osób prawnych – zakładów pracy) lub PESEL (dotyczy osób fizycznych)
UWAGA: Faktura VAT będzie wystawiony tylko na dane umieszczone w pkt. X.