Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu

.................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
tel.........................................................
Wójt Gminy Lubin
ul. W. Łokietka 6
59- 300 Lubin
Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu:
1. Nazwa gatunku drzewa lub krzewu:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 130 cm/wielkość powierzchni, z której
zostaną usunięte krzewy w m²:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. Numer działki oraz miejscowość:
................................................................................................................................................
4. Tytuł prawny władania nieruchomością:
................................................................................................................................................
5. Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo lub krzew:
................................................................................................................................................
6. Przyczyna i termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.
7. Imię, nazwisko i adres właściciela/posiadacza nieruchomości *:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
W załączeniu:
1. tytuł prawny władania nieruchomością- kserokopia;
2. rysunek/mapa**określająca usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granicy
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości
3. oświadczenie o wyrażeniu zgody na usunięcie drzewa lub krzewu**
.......................................................
podpis wnioskodawcy
* wypełnić w przypadku 2-ch lub większej ilości współwłaścicieli nieruchomości
** niepotrzebne skreślić
1. Wymagane dokumenty:
a. wniosek
Składa
posiadacz
nieruchomości.
Jeżeli
posiadacz
nie
jest
właścicielem
lub
użytkownikiem wieczystym, do wniosku dołącza się zgodę jej właściciela.
Wniosek powinien zawierać:
- imię, nazwisko i adres albo nazwę i siedzibę posiadacza i właściciela nieruchomości;
- tytuł prawny władania nieruchomością;
- nazwę gatunku drzewa lub krzewu;
- obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 130 cm;
- przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo lub krzew;
- przyczynę i termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu;
- wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy,
b. kserokopia tytułu prawnego do władania nieruchomością;
c. rysunek/mapa określająca usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granicy
nieruchomości
i
obiektów
budowlanych
istniejących
lub
budowanych
na
tej
nieruchomości;
d. oświadczenie o wyrażeniu zgody na usunięcie drzewa lub krzewu- konieczne w
przypadku jeżeli nieruchomość posiada więcej niż jednego właściciela oraz gdy posiadacz
nieruchomości nie jest jej właścicielem lub użytkownikiem wieczystym.
2. Opłaty
brak opłaty skarbowej
3. Miejsce złożenia dokumentów
Sekretariat Urzędu Gminy ul. W. Łokietka 6
4. Uzyskanie dodatkowych informacji
Referat Rolnictwa i Ochrony Środowiska Urzędu Gminy w Lubinie ul. W. Łokietka 6a (2
budynek) pokój nr 11, codziennie od poniedziałku do piątku w godz. 7.30-15.30 z
wyjątkiem wtorku w godz. 8.00-16.00.,
tel. 76 84 03 158 lub e-mail: [email protected]
5. Termin załatwienia spraw
Wydanie decyzji administracyjnej następuje w terminie miesiąca od daty wpływu
wniosku, a w sprawach szczególnie skomplikowanych w terminie do dwóch miesięcy.
6. Podstawa prawna
Ustawa z dnia 16 kwietnia 2004r. O ochronie przyrody (tekst jednolity Dz.U. z 2009r. Nr
151, poz. 1120 z późn. zm.) oraz art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks
postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2000r., Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.)