docWniosek - Gmina Miejsce Piastowe
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek - Gmina Miejsce Piastowe
...................................................... (miejscowość, data) ........................................................ (Nazwisko i imię) ........................................................ (Adres) nr telefonu ..................................... Wójt Gminy Miejsce Piastowe Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa (krzewu) Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na usunięcie następujących drzew (krzewów): .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... (wymienić nazwy gatunków drzew, ilość szt., podać obwód pnia w cm mierzony na wysokości 130 cm, a w przypadku krzewu powierzchnia zajmowana przez krzew w m2) Wyżej wymienione drzewa/krzewy rosną na działce/kach nr ew.................................................... położonej/ych w miejscowości ....................................................................................................... Pod rygorem odpowiedzialności karnej oświadczam, że posiadam tytuł prawny władania nieruchomością nr ewidencyjny…………………, położonej w miejscowości …………………. Termin (data) zamierzonego usunięcia drzewa/krzewu ....................................... r. Uzasadnienie potrzeby usunięcia (wycięcia) drzewa/krzewu oraz wskazanie czy usunięcie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej: .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ......................................................... (podpis wnioskodawcy) Załącznik: 1. Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących na tej nieruchomości.
