Nasz znak: WGGR - Urząd Gminy Czernikowo

Czernikowo, dnia ..........................
...............................................................
(imię i nazwisko)
...............................................................
(adres posiadacza, właściciela nieruchomości)
...............................................................
(nr telefonu)
Urząd Gminy w Czernikowie
ul. Słowackiego 12
87-640 Czernikowo
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów*
Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów* rosnących na terenie
nieruchomości położonej:
w miejscowości .................................................. nr ewidencyjny działki .................................
L.p.
Nazwa gatunku
drzewa / krzewu
Obwód pnia drzewa mierzony na wysokości 130 cm
Wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy
Ilość (szt)
(m2)
1
2
3
 Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo lub krzewy .................................................
(pole, łąka, siedlisko, rów, droga, nieużytek)
 Tytuł prawny władania nieruchomością ................................................................................
 Przyczyna zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu ........................................................
................................................................................................................................................
 Przewidywany termin usunięcia .................................................
Oświadczenie
Ja niżej podpisany(a) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 K.k. (Dz.U.
z 1997 Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za fałszywe zeznania oświadczam, że drzewa
wymienione we wniosku rosną na działce będącej moją własnością.
…………………………………..
Podpis właściciela
……………………………………………
Podpis współwłaściciela
*niepotrzebne skreślić
Załączniki do wniosku:
 rysunek lub mapa określające usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości
i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości zgodnie z art. 83 ust.
4 pkt 8 o ochronie przyrody (Dz.U z 2009 Nr 151, poz. 1220 z późn zm.)
 jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym, do wniosku
dołącza zgodę jej właściciela.