Załącznik Nr 1 do uchwały nr III/20/2015 Zgromadzenia Związku

Załącznik Nr 1 do uchwały nr III/20/2015 Zgromadzenia
Związku Gmin Regionu Ostródzko-Iławskiego " Czyste Środowisko"
z siedzibą w Ostródzie z dnia 30 kwietnia 2015r.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Składający:
Organ właściwy do
przyjęcia deklaracji
Miejsce składania
Art. 6 m Ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1399 ze zm.).
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy
oraz właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady
oraz właścicieli nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość, na której zamieszkują
mieszkańcy i w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają
odpady, położonych na terenie gmin - członków Związku Gmin Regionu Ostródzko-Iławskiego
„Czyste Środowisko” z siedzibą w Ostródzie.
Zarząd Związku Gmin Regionu Ostródzko-Iławskiego „Czyste Środowisko” z siedzibą
w Ostródzie.
siedziba Związku Gmin Regionu Ostródzko-Iławskiego „Czyste Środowisko” lub urzędy gmin członków Związku Gmin Regionu Ostródzko-Iławskiego „Czyste Środowisko” z siedzibą w
Ostródzie, właściwe dla miejsca położenia danej nieruchomości.
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
(zaznacz właściwy kwadrat)
pierwsza deklaracja
zmiana danych zawartych w deklaracji
.............................................
Data powstania obowiązku (dzień-miesiąc-rok)
...............................................................
Data zaistnienia zmian ( dzień-miesiąc-rok)
B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
właściciel lub współwłaściciel
(zaznacz właściwy kwadrat)
użytkownik wieczysty
jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie
podmiot faktycznie władający nieruchomością
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Rodzaj składającego (zaznacz właściwy kwadrat)
osoba fizyczna
osoba prawna
jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
Imię i nazwisko (dotyczy osób fizycznych)* / Nazwa podmiotu (dotyczy osób prawnych oraz jednostek
organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej)**
NAZWISKO I IMIĘ*/ PEŁNA NAZWA PODMIOTU**
PESEL*
NIP/REGON**
NUMER TELEFONU/ADRES E-MAIL
Adres zamieszkania* / Adres siedziby** składającego deklarację
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
NR LOKALU
POCZTA
1
Załącznik Nr 1 do uchwały nr III/20/2015 Zgromadzenia
Związku Gmin Regionu Ostródzko-Iławskiego " Czyste Środowisko"
z siedzibą w Ostródzie z dnia 30 kwietnia 2015r.
D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (wypełnić w przypadku, gdy
adres nieruchomości, na której powstają odpady jest inny niż adres zamieszkania/siedziby
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NR DOMU
KOD POCZTOWY
POCZTA
NR DZIAŁKI
Nieruchomość wskazana w części C lub D jest:
zamieszkała
NR KSIĘGI WIECZYSTEJ
( zaznacz właściwy kwadrat)
niezamieszkała
Właściciel takiej nieruchomości
wypełnia część E
NR LOKALU
Właściciel takiej nieruchomości
wypełnia część F
w części zamieszkała oraz
w części niezamieszkała
Właściciel takiej nieruchomości wypełnia
części E,F i G
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C lub D SELEKTYWNY NIESELEKTYWNY
niniejszej deklaracji odpady zbierane i odbierane są w sposób
(proszę zaznaczyć jeden właściwy kwadrat)
E. WYLICZENIE MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C lub D
niniejszej deklaracji zamieszkuje (proszę podać liczbę osób)
..................................... x ..........................
(liczba osób)
(stawka opłaty)
=
........................osób
.......................................................zł
(iloczyn liczby osób i stawki opłaty)
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi: ................................................. zł
Słownie: ............................................................................................................................................................zł
Czy nieruchomość wskazana w części C lub D niniejszej deklaracji
wyposażona jest w kompostownik? (w przypadku zaznaczenia pozycji
„Tak”, proszę podać wielkość kompostownika w m3)
F.
Tak ........m3
Nie
OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY,
A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE.
Rodzaj prowadzonej działalności:.............................................................................................. (PKD wiodące).
(opisać prowadzoną działalność)
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C lub D niniejszej deklaracji odpady
komunalne gromadzone są w następujących pojemnikach:
Typ pojemnika
1
sztuk pojemników
2
Liczba pojemników Stawka opłaty za Deklaruję do
opróżnionych
w jedno opróżnienie zapłaty za miesiąc:
miesiącu
pojemnika
(iloczyn poz. 3x4)
3
4
5
080 litrów
110 litrów
120 litrów
240 litrów
660 litrów
770 litrów
1100 litrów
3000 litrów
4000 litrów
5000 litrów
7000 litrów
10000 litrów
Suma do zapłaty za miesiąc:
2
Załącznik Nr 1 do uchwały nr III/20/2015 Zgromadzenia
Związku Gmin Regionu Ostródzko-Iławskiego " Czyste Środowisko"
z siedzibą w Ostródzie z dnia 30 kwietnia 2015r.
G. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY I W
CZĘŚCI NIERUCHOMOSCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E lub F niniejszej deklaracji, wysokość opłaty miesięcznej
za gospodarowanie odpadami komunalnymi, wynosi:
.......................................+ ....................................= .....................................................................................zł
(opłata z E)
(opłata z F)
(suma opłat z E i F)
Słownie:...........................................................................................................................................................zł
H. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA DOMKU LETNISKOWEGO LUB/I INNEJ
WYKORZYSTYWANEJ NIEKOMERCYJNIE NA CELE REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE
NIERUCHOMOŚCI
Roczna opłata ryczałtowa za rok od domku letniskowego lub/i innej nieruchomości wykorzystywanej
niekomercyjnie na cele rekreacyjno-wypoczynkowe:
.......................................................... x .......................... = ............................................................................
(liczba domków lub/i innej nieruchomości)
(ryczałt roczny)
(iloczyn liczby domków/nieruchomości i stawki ryczałtu)
Słownie:...........................................................................................................................................................zł
I. ZAŁĄCZNIKI (należy wymienić rodzaj załącznika)
................................................................................................................................
J.
OŚWIADCZENIE
I
PODPIS
SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
SKŁADAJĄCEGO
DEKLARACJĘ/OSOBY
REPREZENTUJĄCEJ
Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.
…………………………………………………….
…………………………………………………….
(miejscowość i data)
(czytelny podpis)
K. ADNOTACJE URZĘDOWE
Pouczenie
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę prawną do wystawienia tytułu wykonawczego.
Objaśnienia
1.
Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Zarządu Związku Gmin Regionu Ostródzko-Iławskiego
„Czyste Środowisko” z siedzibą w Ostródzie lub urzędu gminy - członka Związku Gmin Regionu OstródzkoIławskiego „Czyste Środowisko” z siedzibą w Ostródzie, właściwego dla miejsca położenia danej nieruchomości
deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia
zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości, na której
nie zamieszkują mieszkańcy odpadów komunalnych.
2.
W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej
nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Zarządu Związku Gmin Regionu OstródzkoIławskiego „Czyste Środowisko” z siedzibą w Ostródzie lub urzędu gminy - członka Związku Gmin Regionu
Ostródzko-Iławskiego „Czyste Środowisko” z siedzibą w Ostródzie, właściwego dla miejsca położenia danej
nieruchomości nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie
odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości w przypadku nieruchomości niezamieszkałych uiszcza się za
miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. Natomiast opłatę w zmienionej wysokości w przypadku nieruchomości
zamieszkałych uiszcza się od następnego miesiąca, po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana.
3.
Niezłożenie deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych
wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, Zarząd Związku Gmin Regionu Ostródzko-Iławskiego „Czyste
Środowisko” w drodze decyzji, określi wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami, biorąc pod uwagę biorąc
3
Załącznik Nr 1 do uchwały nr III/20/2015 Zgromadzenia
Związku Gmin Regionu Ostródzko-Iławskiego " Czyste Środowisko"
z siedzibą w Ostródzie z dnia 30 kwietnia 2015r.
pod uwagę dostępne dane właściwe dla wybranej przez Zgromadzenie Związku Gmin metody, a w przypadku
ich braku - uzasadnione szacunki, w tym w przypadku nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy,
średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze.
4.
Załącznikami do deklaracji w przypadku reprezentowania właściciela nieruchomości przez pełnomocnika jest
pełnomocnictwo.
5.
Wysokość stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi określa odrębna uchwała Zgromadzenia
Związku Gmin Regionu Ostródzko-Iławskiego "Czyste Środowisko" z siedzibą w Ostródzie.
6.
Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy uiszczać miesięcznie, z góry do w terminie do 15
każdego miesiąca, którego obowiązek ponoszenia opłaty dotyczy.
7.
Roczna opłata ryczałtowa za gospodarowanie odpadami komunalnymi z nieruchomości, na których znajdują
się domki letniskowe, lub innych nieruchomości wykorzystywanych niekomercyjnie na cele rekreacyjnowypoczynkowe, wykorzystywanych jedynie przez część roku jest uiszczana z góry, w terminie do 15 marca
każdego roku, którego obowiązek ponoszenia opłaty dotyczy. Opłaty ryczałtowa za rok 2015 uiszczana będzie
do 30 września 2015r. w wysokości proporcjonalnej.
4