Polineuropatia indukowana chemioterapią

BIBLIOTEKA
PACJENTA
HEMATOONKOLOGICZNEGO
Polineuropatia indukowana chemioterapią
– informacja dla chorych
Słowo wstępne
Drodzy Państwo,
Oddajemy do Waszych rąk kolejną broszurę edukacyjną dotyczącą polineuropatii w szpiczaku mnogim. Jak
pisałam we wstępie do poprzednich broszur, proaktywna postawa Pacjenta wobec choroby i procesu leczenia
to pierwszy krok do jej przezwyciężenia. Pacjent i lekarz to tandem, który powinien ze sobą szczerze rozmawiać
o wszystkich problemach związanych z chorobą i podjętą terapią. Aby rozumieć proces leczenia, skutecznie
kontrolować chorobę, mądrze współpracować z lekarzem, Pacjent powinien mieć jak największą wiedzę na temat
swojej choroby.
Polineuropatia to uszkodzenie nerwów obwodowych, a ból neuropatyczny
powstaje właśnie w wyniku
uszkodzenia układu nerwowego. Podstawowymi kryteriami w ocenie zaawansowania polineuropatii są badania
neurologiczne, aby stwierdzić, czy polineuropatia jest I, II czy III stopnia. Równie ważnym kryterium w ocenie
zaawansowania polineuropatii jest ścisły związek zaburzeń czucia z funkcjonowaniem pacjenta i jego aktywnością
w dniu codziennym.
Jednym z podstawowych celów Fundacji Carita – Żyć ze Szpiczakiem jest edukacja Pacjentów, stąd poszerzanie
Państwa wiedzy w tym zakresie. Chcemy, aby mogli Państwo bez obaw rozmawiać z lekarzem o wszelkich
kwestiach związanych z chorobą i procesem leczenia.
Zaangażowani i dobrze wyedukowani Pacjenci, dzięki ścisłej współpracy z lekarzem, wiedzą, że należy informować
go o wszelkich odczuciach, takich jak nadreaktywność na ciepło, dotyk, ból, mrowienia, obrzęki, zasinienia.
Świadomi Pacjenci wraz z lekarzem prowadzącym mają największe szanse na znalezienie najskuteczniejszej
metody złagodzenia problemu polineuropatii i być może zmiany leczenia, a tym samym na dobre funkcjonowanie
i sukces w leczeniu szpiczaka mnogiego – czego z całego serca Państwu życzę.
Prezes Fundacji Carita – Żyć ze Szpiczakiem
mgr Wiesława Adamiec
www.fundacjacarita.pl
Opracowanie merytoryczne:
prof. dr hab. Lidia Usnarska-Zubkiewicz Klinika Hematologii we Wrocławiu
2 | Słowo wstępne
Spis treści
Informacja dla chorych na szpiczaka plazmocytowego
4
Czynniki wpływające na wystąpienie PN
u chorych na szpiczaka plazmocytowego
5
Co to jest polineuropatia?
6
Co to jest ból neuropatyczny?
7
Neuropatia wywołana talidomidem
8
Neuropatia w przebiegu leczenia bortezomibem
9
Leczenie polineuropatii
11
Spis treści | 3
Informacja dla chorych
na szpiczaka plazmocytowego
Wprowadzenie do leczenia szpiczaka plazmocytowego (ang. Multiple myeloma,
MM) talidomidu i bortezomibu spowodowało wystąpienie poważnego problemu
terapeutycznego jakim są polineuropatie obwodowe (PN), będące jednym
z najważniejszych działań niepożądanych tych leków.
Do leków od dawna
stosowanych w leczeniu MM, który mogą uszkadzać obwodowy układ nerwowy
zalicza się winkrystynę. Należy również pamiętać, że objawy polineuropatii
występują u około 13%, a neurograficznie stwierdza się je nawet u 39% chorych na
MM przed rozpoczęciem leczenia cytostatycznego, co oznacza, że sama choroba
może spowodować uszkodzenie nerwów obwodowych.
Polineuropatia wywołana talidomidem i bortezomibem należy do grupy neuropatii
indukowanych chemioterapią (ang. CINP- chemiotherapy-induced neuropathy).
Ma charakter toksycznej neuropatii czuciowej. Dominującymi objawami są
parestezje i dolegliwości bólowe, których nasilenie może uniemożliwiać kontynuację
leczenia. Termin „ból neuropatyczny” odnosi się do bólu spowodowanego lub
wywołanego pierwotnym uszkodzeniem lub dysfunkcją układu nerwowego.
Z punktu widzenia pacjenta i lekarza szybkie rozpoznanie pierwszych symptomów
i objawów
polineuropatii
oraz
zastosowanie
właściwego
postępowania
ograniczającego nasilanie tego powikłania, pozwala na przeprowadzenie
skutecznego leczenia przyczynowego szpiczaka.
4 | Informacja dla chorych na szpiczaka plazmocytowego
Czynniki wpływające na wystąpienie PN
u chorych na szpiczaka plazmocytowego
1.Choroba: PN występuje u 13% chorych na szpiczaka plazmocytowego ze
świeżym rozpoznaniem i 81% chorych ze szpiczakiem nawrotowym/opornym
2.Leczenie szpiczaka: winkrystyna, talidomid, lenalidomid, bortezomib
3.Choroby współistniejące np. cukrzyca
Czynniki wpływające na wystąpienie PN u chorych na szpiczaka plazmocytowego | 5
Co to jest polineuropatia?
Polineuropatia jest to uszkodzenie nerwów obwodowych. Każdy nerw obwodowy
zawiera włókna ruchowe, włókna czuciowe i włókna autonomiczne.
1.Włókna
ruchowe
przewodzą
bodźce
ruchowe
dla
mięśni
(kierunek
przewodzenia: od mózgu do mięśnia). Przy prawidłowym przewodzeniu
impulsów włóknami ruchowymi mamy zachowaną sprawność ruchową i siłę
mięśniową.
2.Włókna czuciowe przewodzą z obwodu do mózgu bodźce czuciowe:
odczuwamy ciepło, zimno, dotyk, ból, ułożenie poszczególnych części ciała
(czucie głębokie).
3.Włókna autonomiczne są odpowiedzialne za prawidłowe unerwienie narządów
wewnętrznych, a w nerwach kończyn – unerwienie naczyń. Uszkodzenie
włókien autonomicznych w nerwach obwodowych kończyn dolnych powoduje
zaburzenia potliwości, obrzęki, zasinienia i zblednięcie skóry.
6 | Co to jest polineuropatia?
Co to jest ból neuropatyczny?
Określenie ból neuropatyczny oznacza, że ból powstał w wyniku uszkodzenia układu
nerwowego. Ocenę stopnia ciężkości bólów neuropatycznych po chemioterapii
przeprowadza się przy użyciu kryteriów tzw. czuciowej neuropatii toksycznej
(sNCI-CTC; Sensory National Cancer Institute- Common Toxicity Criteria-v.3.0.)
(tabl.1) Ważnymi kryteriami w ocenie zaawansowania PN jest związek zaburzeń
czucia z funkcjonowaniem i aktywnością dnia codziennego.
Co to jest ból neuropatyczny? | 7
Neuropatia wywołana talidomidem
Czas od rozpoczęcia leczenia do wystąpienia objawów
polineuropatii
Wystąpienie neuropatii w przebiegu leczenia talidomidem zależy od czasu trwania
terapii i stosowanej dawki leku. Polineuropatia wywołana talidomidem rozwija się
zwykle w 1 do 8 miesięcy od rozpoczęcia leczenia.
Obraz kliniczny polineuropatii indukowanej talidomidem
1.Ma charakter neuropatii czuciowej lub czuciowo - ruchowej.
2.Pierwsze objawy lokalizują się w kończynach dolnych, najbardziej odczuwalne
są w obrębie stóp, a następnie ujawniają się w zakresie dłoni. Nie ma objawów
uszkodzenia nerwów na twarzy i tułowiu.
3.Objawy: parestezje czyli nieprawidłowe odczucia w postaci drętwień i mrowień,
obniżenie czucia (hipestezja) - zawsze pierwsze!
4.Objawy: niedoczulica oraz zaburzenia progu czucia bólu, temperatury, wibracji
(nie zawsze), zaburzenia ruchowe (nie zawsze), pojawiają się później.
5.Zaburzenia chodu (późny objaw polineuropatii).
6.Osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich, ale brak całkowitej arefleksji.
7.Symptomy i objawy polineuropatii korelują ze skumulowaną dawką talidomidu.
8 | Neuropatia wywołana talidomidem
Neuropatia w przebiegu leczenia bortezomibem
Neuropatia wywołana bortezomibem ma charakter symetrycznej neuropatii
czuciowej. Wśród objawów często podawanych przez pacjentów jako pierwsze
są parestezje (mrowienia i drętwienia), które wyprzedzają występowanie doznań
bólowych. Pacjenci najczęściej opisują ból jako przeszywający, świdrujący,
rozszczepiający, ostry jak rażenie piorunem, parzący.
Czas od rozpoczęcia leczenia do wystąpienia polineuropatii
Polineuropatia występuje tylko u części pacjentów leczonych bortezomibem.
Nie wykazano korelacji pomiędzy skumulowaną dawką leku i/lub czasem trwania
terapii (liczba cykli bortezomibu) a wystąpieniem dolegliwości bólowych. Oznacza
to, że objawy polineuropatii mogą ujawnić się na każdym etapie leczenia.
Czynniki wpływające na wystąpienie polineuropatii
indukowanej bortezomibem
Do czynników predysponujących do wystąpienia neuropatii indukowanej
bortezomibem zalicza się obecność klinicznych cech neuropatii przed leczeniem
i współistnienie cukrzycy. Nie wykazano natomiast, by na rozwój neuropatii
wpływał wiek chorych, płeć, wcześniejsze kuracje talidomidem, czy bortezomib
jest podawany jako jedyny lek czy w połączeniu z deksametazonem, talidomidem
lub innymi cytostatykami (cisplatyna, doxorubicyna, cyklofosfamid, etopozyd).
Istnieje związek polineuropatii z dawką dzienną leku (1,0 mg/m2 vs. 1,3 mg/m2).
Neuropatia w przebiegu leczenia bortezomibem | 9
Częstość neuropatii wywołanej bortezomidem
W wieloośrodkowym
badaniu
SUMMIT,
neuropatia
w trakcie
leczenia
bortezomibem pojawiła się lub jej objawy zwiększyły się u 31% chorych.
W grupie z objawami neuropatii u 60% chorych nasilenie było łagodne (10 i 20
wg NCI-CTC), a u 40% – znaczne (30 wg NCI-CTC). W grupie chorych z neuropatią
≥ 30 wg NCI-CTC i/lub neuropatią o niższym stopniu nasilenia, u których przerwano
leczenie, u 71% nastąpiło istotne zmniejszenie dolegliwości bólowych. Czas
do osiągnięcia poprawy zależał od stopnia ciężkości tego powikłania i wynosił od
3 do 8 miesięcy.
Obraz kliniczny polineuropatii indukowanej bortezomibem
1.Dominują zaburzenia czucia, ze stopniowym narastaniem ich natężenia do
objawów bólowych włącznie. Przeważa uszkodzenie włókien przewodzących
czucie bólu i temperatury (tzw. czucie powierzchniowe) nad uszkodzeniem
włókien przewodzących czucie ułożenia, ruchu i wibracji (czucie głębokie).
2.Uszkodzenie włókien ruchowych występuje u niewielkiego odsetka pacjentów,
zwykle w okresie już rozwiniętych zaburzeń czucia. Objawy deficytu ruchowego
nie powodują dysfunkcji ruchowej.
3.Zaburzenia ze strony układu autonomicznego, najczęściej pod postacią
obniżenia ciśnienia tętniczego przy pionizacji, mogą wystąpić, ale są bardzo
rzadkie.
4.W odróżnieniu
od
neuropatii
talidomidowej,
bortezomibem jest w dużym odsetku
modyfikacji leczenia.
10 | Neuropatia w przebiegu leczenia bortezomibem
neuropatia
indukowana
przypadków odwracalna w wyniku
Leczenie polineuropatii
Zasady ogólne
1.U chorych leczonych talidomidem zaleca się kontynuowanie leczenia
lenalidomidem, który znacząco mniej uszkadza nerwy obwodowe. U chorych
leczonych bortezomibem zaleca się podawanie leku podskórnie i podawanie
deksametazonu w sekwencji dzień przed/po, co istotnie zmniejsza uszkodzenie
nerwów. Zastosowanie drogi podskórnej podania leku, w porównaniu z iniekcją
dożylną istotnie zmniejszyło nasilenie polineuropatii, nie wpływając na odsetek
uzyskanych odpowiedzi terapeutycznych, czas przeżycia wolny od progresji
i całkowity czas przeżycia.
2.Wskazane jest u każdego pacjenta ustalenie stanu neurologicznego na
początku terapii talidomidem i bortezomibem oraz monitorowanie powikłań
neurologicznych w czasie leczenia.
3.Suplementacja witamin, zwłaszcza witaminy z grupy B, kwasu foliowego,
witaminy E, magnezu, potasu.
4.Odpowiednia dieta (zwiększenie podaży potasu).
5.W razie wystąpienia nietypowych powikłań neurologicznych, konsultacja
z neurologiem.
6.Modyfikacja dawki talidomidu i bortezomibu w zależności od stopnia
polineuropatii (tabl.2, tabl.3).
Leczenie polineuropatii | 11
Leczenie bólu neuropatycznego
Leczenie bólu neuropatycznego, w tym bólu wywołanego stosowaniem talidomidu
i bortezomibu u chorych na MM stanowi poważny problem terapeutyczny. W każdym
przypadku rozpoznania zespołu bólu neuropatycznego wskazane jest włączenie
terapii p/bólowej. Nie poznane są w pełni mechanizmy powstawania bólu, stąd
ogromna różnorodność leków stosowanych do jego zwalczaniu. Przedstawione
grupy leków stosowane jako leki pierwszego rzutu w bólu neuropatycznym są
rekomendowane przez Amerykańskie i Europejskie Towarzystwa Neurologiczne
1.Leki przeciwpadaczkowe, najlepsze efekty p/bólowe wykazuje gabapentyna
(GBP) oraz pregabalina (PG),
2.Antydepresyjne leki trójpierścieniowe np nortryptylina
3.Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny np.
duloteksyna
4.Plastry naskórne z 5% lidokainą
Tabl. 1.
Stopnie nasilenia polineuropatii czuciowego wg skali sNCI-CTC.
Stopień 1
parestezje w wywiadzie lub osłabienie odruchów głębokich
w badaniu fizykalnym, ale w/w symptomy i objawy nie mają
wpływu na funkcjonowanie
Stopień 2
parestezje w wywiadzie lub osłabienie czucia bólu w badaniu
fizykalnym wpływające na funkcjonowanie ale nie wpływające
na dzienną aktywność
Stopień 3
zaburzenia czucia (hipostezja lub parestezje) istotnie
zmieniające codzienną aktywność
Stopień 4
stałe i ciężkie zaburzenia czucia w sposób znaczący
ograniczające funkcjonowanie
12 | Leczenie polineuropatii
Tabl. 2.
Modyfikacja leczenia talidomidem chorych na MM w zależności
od stopnia nasilenia polineuropatii czuciowej wg skali sNCI-CTC.
Skala sNCI-CTC
Dawkowanie talidomidu
1o parestezje, zniesienie
odruchów skokowych,
bez zaburzeń funkcji i bólu
Bez zmian dawkowania leku
2o zaburzenia funkcji bez
wpływy na aktywność
dnia codziennego
Redukcja dawki do 50% lub przerwanie
leczenia i monitorwanie stanu pacjenta
(badanie neurologiczne).
Jeżeli nie ma poprawy lub pogłębianie się
neuropatii przerwanie leczenia.
W przypadku poprawy (stopień 1 neuropatii
lub jej wycofanie się) powrót do leczenia
– 50 % ostatniej dawki, jeżeli korzyści
z leczenia przeważają nad ryzykiem powikłań
3o wpływ na aktywność
dnia codziennego
Przerwanie leczenia
4o trwałe objawy dysfunkcji
nerwów czuciowych
Przerwanie leczenia
Leczenie polineuropatii | 13
Tabl. 3.
Modyfikacja leczenia bortezomibem chorych na MM w zależności od stopnia
nasilenia polineuropatii czuciowej wg skali sNCI-CTC.
Skala sNCI-CTC
Dawkowanie bortezomibu
1o parestezje, zniesienie odruchów
skokowych, bez zaburzeń
funkcji i bólu
Bez zmian dawkowania leku
1o z towarzyszącym zespołem
bólowym lub
Redukcja dawki do 1 mg/m2
2o zaburzenia funkcji bez wpływu
na aktywność dnia codziennego
2o z towarzyszącym zespołem
bólowym lub
3o wpływ na aktywność
dnia codziennego
4o trwałe objawy dysfunkcji
nerwów czuciowych
14 | Leczenie polineuropatii
Wstrzymanie leczenia do czasu
ustąpienia objawów neurotoksyczności
z następowym włączeniem leku
w dawce 0,7 mg/m2 1x/tydzień
Stałe odstawienie bortezomibu
Leczenie polineuropatii | 15
BIBLIOTEKA PACJENTA
HEMATOONKOLOGICZNEGO
POWSTAŁA DZIĘKI INICJATYWIE
WSPÓLNA DROGA
E-mail: [email protected]
Strona WWW: www.wspolnadroga.org.pl
Szpiczak mnogi
Wiesława Adamiec +48 668 302 989
Mariola Grabarczyk +48 504 043 907
E-mail: [email protected]
Przewlekła białaczka szpikowa
Jacek Gugulski +48 504 153 136
E-mail: [email protected]
Broszura powstała dzięki grantowi
edukacyjnemu firmy Celgene Sp. z o.o.