MPM PROJEKT

MPM PROJEKT
32-660 Gorzów ul. Oświęcimska 37
WNIOSEK
O DOPŁATĘ NA ZAKUP KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH
1.
Nazwa Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
2.
Adres Wnioskodawcy:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3.
Telefon oraz fax: …………………………………………………………………………
Dane obiektu:
a) wiek budynku: ………………………………………………………………………………
4.
b) powierzchnia użytkowa budynku: …………………………………………………………..
c) rodzaj dachu (płaski, spadzisty itp.) …………………………………………………………
d) kierunek położenia dachu: ……………………………………………………………………
e) ilość osób w budynku: ………………………………………………………………………..
f) średnie miesięczne zużycie ciepłej wody: ……………………………………………………..
g) aktualny system podgrzewania wody w budynku ………………………………………………
h) kontakt z osobą zajmującą się projektem ……………………………………………………….
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji dopłaty.
Data: ………………………..
MPM PROJEKT ,
Podpis: ………………………….
32-660 Gorzów ul. Oświęcimska 37,
Regon: 120805742 NIP: 959-059-42-92
Tel.: 501-422-199 Tel.: 33 486-73-22 Fax.:33 486-72-25
www.mpmprojekt.pl [email protected]