pobierz wniosek - Stowarzyszenie Miłośników Gończego Polskiego
Transkrypt
pobierz wniosek - Stowarzyszenie Miłośników Gończego Polskiego
STOWARZYSZENIE MIŁOŚNIKÓW GOŃCZEGO POLSKIEGO 40-074 Katowice, ul. Szeligiewicza 26/14; www.gonczypolski.org; e-mail: [email protected] WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO STOWARZYSZENIA MIŁOŚNIKÓW GOŃCZEGO POLSKIEGO DANE OSOBOWE: 1 Imię i nazwisko 2 Data i miejsce urodzenia 3 Obywatelstwo 4 Adres zamieszkania 5 Numer telefonu 6 e-mail 7 8 ………………………………….………………………………………………… ………………………………….………………………………………………… ………………………………….………………………………………………… ………………………………….………………………………………………… ………………………………….………………………………………………… ………………………………….………………………………………………… Zawód wyuczony/ wykonywany Nazwa hodowli ………………………………….………………………………………………… (wypełniają hodowcy) ………………………………….………………………………………………… DEKLARACJA Zapoznałem się ze statutem Stowarzyszenia Miłośników Gończego Polskiego. Wyrażam wolę współpracy i działania w celu urzeczywistniania celów Stowarzyszenia. Deklaruję chęć przystąpienia do Stowarzyszenia Miłośników Gończego Polskiego. Osoba rekomendująca /Imię i nazwisko/:…………..…………….…………………………………….. Telefon osoby rekomendującej: …………………………………………………………….………….. Oświadczam, że*: - posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, nie jestem pozbawiony/a praw publicznych, - zapoznałem się ze Statutem Stowarzyszenia i zobowiązuję się do jego przestrzegania, - zobowiązuję się do regularnego opłacania składek członkowskich, - jestem właścicielem GP*: /nazwa/……………………………………………………………………. /przydomek hodowlany/: ……………………………………………………………………………… /w przypadku posiadania większej ilości psów rasy gończy polski nazwy i przydomki kolejnych psów umieścić na odwrocie/ - jestem członkiem Związku Kynologicznego w Polsce* oddział ……………………………………. / krajowego związku należącego do FCI (wypełniają tylko cudzoziemcy) …………………………………… i opłacam regularnie składki członkowskie, - jestem członkiem Polskiego Związku Łowieckiego* okręg ……………………………………….. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb wewnętrznych Stowarzyszenia Miłośników Gończego Polskiego zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (tekst pierwotny: Dz. U. 1997 r. nr 133 poz. 883; tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. nr 101 poz. 926) ……………………………………………………………….. ………………………………………………… Miejscowość i data. Podpis. - * w przypadku oświadczeń fakultatywnych, zaznaczonych symbolem (*) niepotrzebne należy skreślić Strona 1 z 2 WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO STOWARZYSZENIA MIŁOŚNIKÓW GOŃCZEGO POLSKIEGO Jestem właścicielem GP*: /w przypadku posiadania większej ilości psów rasy gończy polski nazwy i przydomki kolejnych psów umieścić poniżej/ /nazwa/: ………………………….……………………………………………………………………. /przydomek hodowlany/: ……………………………………………………………………………… /nazwa/: ………………………….……………………………………………………………………. /przydomek hodowlany/: ……………………………………………………………………………… ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. ………..………………………….……………………………………………………………………. Strona 2 z 2