ZGŁOSZENIE BUDOWY TYMCZASOWEGO OBIEKTU
Transkrypt
ZGŁOSZENIE BUDOWY TYMCZASOWEGO OBIEKTU
Malbork, dnia ............................................ (nr rejestru organu właściwego do przyjęcia zgłoszenia) ................................................................ ( telefon kontaktowy ) Miejsce na pieczęć organu architektoniczno - budowlanego ZGŁOSZENIE BUDOWY TYMCZASOWEGO OBIEKTU BUDOWLANEGO ( na okres do 120 dni ) Wydział Architektury i Budownictwa Starostwa Powiatowego w Malborku (nazwa organu właściwego do przyjęcia zgłoszenia) Inwestor: ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ( imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz dokładny adres ) na podstawie art. 30 ust.1 pkt 1 i art. 29 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo Budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2013, poz. 1409 z późn. zm.) zgłaszam zamiar wykonania robót budowlanych w zakresie budowy tymczasowego obiektu budowlanego, niepołączonego w sposób trwały z gruntem i przewidzianego do rozbiórki lub przeniesienia w inne miejsce w terminie nie późniejszym niż przed upływem 120 dni od dnia rozpoczęcia budowy określonego w niniejszym zgłoszeniu, o następującej charakterystyce: nazwa, dane techniczne i opis obiektu: ……………………………………………….………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… wraz z następującymi instalacjami i urządzeniami technicznymi, związanymi z tym obiektem budowlanym, zapewniającymi możliwość użytkowania obiektu zgodnie z przeznaczeniem* : - opis zaopatrzenia w wodę* (dołączyć aktualne uzgodnienie z zarządcą wodociągu): ............... ……..................................................................................................................................................................... - opis zaopatrzenia w energię elektryczną* (dołączyć aktualne uzgodnienie z zarządcą linii energetycznej): ................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ - opis odprowadzenia ścieków bytowych* (w wypadku podłączenia do sieci kanalizacyjnej należy dołączyć aktualne uzgodnienie z zarządcą): ...................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. Wyżej wymieniony(e) obiekt(y) mam zamiar wykonać na terenie działki(ek) nr ............................................. obręb……………….. położonych w miejscowości .................................... przy ulicy .............................................. _______________________ * niepotrzebne skreślić AB - 7 Funkcja obiektu: ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ Planowany termin rozpoczęcia budowy: ...................................................................................................... Termin rozbiórki obiektu (nie później niż 120 dni od daty rozpoczęcia budowy określonej w zgłoszeniu): .......................................................................................................................................................................... Zgodnie z postanowieniami art. 30 ust. 2 ustawy Prawo budowlane, roboty budowlane objęte niniejszym zgłoszeniem można rozpocząć po upływie 30 dni od daty doręczenia zgłoszenia, jeżeli w tym terminie Starosta Malborski nie wniesie sprzeciwu względem zgłoszonych robót budowlanych. Niewykonanie rozbiórki tymczasowego obiektu budowlanego wraz z instalacjami i urządzeniami technicznymi związanymi z tym obiektem budowlanym, zapewniającymi możliwość użytkowania obiektu zgodnie z przeznaczeniem, w zadeklarowanym powyżej terminie stanowić będzie podstawę do wszczęcia postępowania egzekucyjnego w administracji po uprzednim doręczeniu upomnienia z zagrożeniem zgodnie z ustawą z dnia 17.06.1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji /tekst jednolity: Dz. U. Nr 229 z 2005r. poz. 1954 z późniejszymi zmianami/. O rozbiórce obiektu i przywróceniu terenu do stanu pierwotnego należy pisemnie powiadomić organ, który przyjął zgłoszenie. Do wniosku dołączam*: 1. załącznik graficzny (szkice, rysunki), 2. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowaniu nieruchomością na cele budowlane, 3. mapkę do celów informacyjnych w skali 1:500 z naniesioną lokalizacją zgłaszanych robót budowlanych, 4. pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane przepisami szczególnymi, 5. opinia zarządcy/właściciela terenu, 6. opinia Urzędu Gminy/Miasta lub jeśli na terenie objętym planowanymi robotami budowlanymi obowiązuje plan miejscowy – informacja o zapisach obowiązującego planu miejscowego, 7. upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu inwestora (z opłatą skarbową w wysokości 17 zł). W celu umożliwienia realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Jednocześnie oświadczam, świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, że zgłaszany tymczasowy obiekt budowlany w miejscu (na terenie) zgłaszanym nie istnieje, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. ................................................................................. (podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej ) * Niepotrzebne skreślić