Załącznik nr 1 – FORMULARZ OFERTOWY Nr sprawy 4/DPZ/U/3

Załącznik nr 1 – FORMULARZ OFERTOWY
Nr sprawy 4/DPZ/U/3/2014
Nazwa postępowania:
„Świadczenie usług w zakresie medycyny pracy na potrzeby pracowników zatrudnionych w
firmie PGM Sp. z o.o. w Słupsku”
ZAMAWIAJĄCY:
Przedsiębiorstwo Gospodarki Mieszkaniowej Spółka z o.o. w Słupsku ul. Tuwima 4
76 – 200 Słupsk
Zarządca nieruchomości działający w imieniu i na rzecz Miasta Słupsk oraz zarządzanych
wspólnot mieszkaniowych
WYKONAWCA:
Nazwa: ...................................................................................................................................................
Siedziba: ................................................................................................................................................
Nr telefonu: .............................................................. Nr faksu: ............................................................
Adres poczty elektronicznej: ……………………………..………………………………………..…...
Nr NIP: ..................................................... Nr KRS: .............................................................................
__________________________________________________________________________________
W odpowiedzi na ogłoszenie o Konkursie ofert na zamówienie nie przekraczające kwoty 14 tys. Euro
na: świadczenie usług w zakresie medycyny pracy na potrzeby pracowników zatrudnionych
w firmie PGM Sp. z o.o. w Słupsku oferuję wykonanie zamówienia zgodnie ze wszystkimi
warunkami zawartymi w ogłoszeniu na niżej podaną cenę:
Wartość netto: ……………………………..PLN. (słownie ……………………………………PLN.).
VAT w %: ………%
Cena (wartość brutto): ………………..…. PLN. (słownie …………………….…..…….……PLN.).
Obliczenie ceny ofertowej:
LP.
1
2
3
4
5
ZAKRES USŁUGI
Badania profilaktyczne wraz z
wystawieniem zaświadczenia lekarskiego
- wstępne i okresowe dla pracowników
biurowo- administracyjnych
Badania profilaktyczne wraz z
wystawieniem zaświadczenia lekarskiego
- wstępne i okresowe dla pracowników na
stanowiskach kierowniczych
Badania profilaktyczne wraz z
wystawieniem zaświadczenia lekarskiego
- wstępne i okresowe dla pracowników
prowadzących pojazdy samochodowe
Badania profilaktyczne - kontrolne dla
pracowników, którzy przebywali na
zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni
Badania profilaktyczne dla pracowników
wykonujących pracę na wysokości pow.
3m
WARTOŚĆ ŁĄCZNIA ZAMÓWIENIA
LICZBA
PRACOWNIKÓW
(1)
KROTNOŚĆ
BADAŃ
(2)
95
1
15
1
50
1
10
3
10
1
x
x
CENA NETTO
(1X2)
CENA BRUTTO
(1x2)
…… ZŁ
…… ZŁ
1
Ponadto oświadczam, że:
1) Gwarantuję wykonanie zamówienia od dnia 1.04.2014 do 31.03.2016r.
2) Wyrażam zgodę na 30 dniowy termin płatności.
3) W cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania i realizacji przyszłego
1.
4)
5)
6)
7)
8)
świadczenia umownego;
W ofercie nie została zastosowana cena dumpingowa i oferta nie stanowi czynu nieuczciwej
konkurencji, zgodnie z art. 89 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień
publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 poz. 907 ze zmianami) i art. 5-17 ustawy z dnia
16 kwietnia 1993r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003r., Nr 153, poz. 1503
ze zm.);
Zamówienie przyjmujemy do realizacji bez zastrzeżeń i wykonamy zakres prac wynikający
z opisu przedmiotu zamówienia z należytą starannością.
Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 14 dni.
Akceptuję bez zastrzeżeń Wzór Umowy i w przypadku uznania mojej oferty za
najkorzystniejszą, zobowiązuję się zawrzeć umowę w miejscu i terminie jakie zostaną
wskazane przez Zamawiającego,
Oświadczam iż:
 całość zamówienia określonego w niniejszym postępowaniu zamierzamy wykonać siłami
własnymi*
 część zamówienia określoną w załączniku do oferty pt. „podwykonawcy” zamierzamy
wykonać z udziałem podwykonawcy*
2.
Oferta została złożona na ........... kolejno ponumerowanych stronach* / kartkach*.
3.
Załącznikami do niniejszej oferty są:
- ………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………
....................................................dn. ....................2014 r.
miejscowość
..............................................................................
podpis upoważnionego przedstawiciela
Wykonawcy
2