Wzór zgłoszenia - podanie

Dyrektor Gimnazjum nr 1
im. Polskich Olimpijczyków
ul. Sportowa 6
55-200 Oława
tel. 71 31 37 256
ZGŁOSZENIE/WNIOSEK
Proszę o przyjęcie syna / córki.....................................................................................
do I klasy gimnazjum w roku szkolnym 2016/2017.
INFORMACJA O DZIECKU
Nazwisko i imiona.................................................................................................
Data i miejsce urodzenia.......................................................................................
Adres zamieszkania................................................................................................
Adres zameldowania ..............................................................................................
PESEL....................................................................................................................
Uczeń posiada:
 Opinię
 Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
 Orzeczenie o niepełnosprawności
Czy wyrażają Państwo zgodę na naukę dziecka w klasie integracyjnej
 TAK
 NIE
WYNIKI KLASYFIKACJI I SEMESTR KL. VI
Zachowanie
Religia
Język polski
Historia i społeczeństwo
Język ........................
Matematyka
Przyroda
Muzyka
Plastyka
Technika
Informatyka
Wychowanie fizyczne
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
....................................
...................................
……………………………………
pieczęć szkoły podstawowej
……………………………………
podpis wychowawcy klasy
INFORMACJE O RODZICACH
Nazwisko i imiona...................................................................................................................
Adres zamieszkania rodziców..................................................................................................
telefon......................................................................
Miejsce pracy: ojca ................................................................................ tel. ........................
matki..................................................................................tel. .......................
Miejscowość ……………………Data………………………
................................................
podpis rodzica/prawnego opiekuna
Potwierdzam poprawność danych kandydata. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (zgodnie
z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. z 2002r., nr 101, poz. 926 z późniejszymi
zmianami) mojego dziecka ……………………………..……………………………………….. w zakresie niezbędnym
do przeprowadzenia rekrutacji do szkoły gimnazjalnej oraz celów edukacyjnych.
.................................................................
podpis rodzica/prawnego opiekuna
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że syn/córka …………………………………………………………………….
 będzie uczestniczyć w zajęciach z przedmiotu „religia”*
 nie będzie uczestniczyć w zajęciach z przedmiotu „religia”*
……….……….........................................
podpis rodzica/prawnego opiekuna
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że syn/córka …………………………………………………………………..
 będzie uczestniczyć w zajęciach z przedmiotu „wychowanie do życia w rodzinie”*
 nie będzie uczestniczyć w zajęciach z przedmiotu „wychowanie do życia w rodzinie”*
……………...........................................
podpis rodzica/prawnego opiekuna
OŚWIADCZENIE
Szkoła organizuje dla chętnych uczniów zajęcia z przedmiotu etyka w grupach międzyoddziałowych, w liczbie
2 godzin tygodniowo, na 7 lub 8 godzinie lekcyjnej.
Oświadczam, że syn/córka …………………………………………………………………..
 będzie uczestniczyć w zajęciach z przedmiotu „etyka”*
 nie będzie uczestniczyć w zajęciach z przedmiotu „etyka”*
załączniki:
1. świadectwo ukończenia szkoły podstawowej (od 24 czerwca do 28 czerwca 2016r.);
2. zaświadczenie o wyniku sprawdzianu szóstoklasisty (od 24 czerwca do 28 czerwca 2016r.);
3. dwie fotografie podpisane na odwrocie;
4. opinie lub orzeczenie poradni psychologiczno – pedagogicznej lub innej;
5. orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (kandydaci do klasy integracyjnej);
6. orzeczenie o potrzebie kształcenia indywidualnego;
7. orzeczenie o niepełnosprawności (zespół orzekający o niepełnosprawności ze Starostwa).
Składanie zgłoszenia/wniosku o przyjęcie do klasy pierwszej gimnazjum
od 1 do 23 czerwca 2016r.
*zaznacz X właściwą odpowiedź
Uwaga: Deklaracja obowiązuje w okresie nauki w szkole. W przypadku zmiany decyzji deklarację należy
złożyć ponownie.