Nadwrażliwość zębiny – uproszczone procedury

Badania naukowe _ Nadwrażliwość
Nadwrażliwość zębiny
– uproszczone procedury
Autor_Fay Goldstep
_Definicja
Nadwrażliwość zębiny deiniuje się jako
krótkotrwały, ostry ból, powstający na skutek
ekspozycji zębiny na:
_zmiany temperatury,
_parowanie,
_bodźce dotykowe,
_ciśnienie osmotyczne,
_bodźce chemiczne,
którego nie można wyjaśnić jakimkolwiek
innym ubytkiem lub patologią. Podstawowe
3 elementy nadwrażliwości zębiny stanowią
(Ryc. 1):
_obnażona powierzchnia zębiny,
_otwarte ujścia kanalików na obnażonej powierzchni zębiny,
_drożne kanaliki, prowadzące do żywej miazgi.
Wg piśmiennictwa, nadwrażliwość zębiny dotyka nawet 57% ogólnej populacji.
Najczęściej występuje u pacjentów w wieku 30-40 lat. Wszystkie zęby są podatne na
nadwrażliwość, ale najbardzej dotyka ona kły
i siekacze.
Ryc. 1
Ryc. 1_Podstawowe
elementy nadwrażliwości
zębiny stanowią obnażona
powierzchnia zębiny
i otwarte kanaliki, prowadzące
do żywej miazgi
(Ryc. dzięki uprzejmości GSK).
24
cosmetic
1_2014
_Do każdego gabinetu stomatologicznego traiają pacjenci z nadwrażliwością zębiny. Wielu unika leczenia zębów z powodu
ich nadwrażliwości. Zaskakujący jest fakt, że
w większości gabinetów nie ma uporządkowanych zasad postępowania w zakresie diagnostyki i leczenia tego problemu. Wynika to
zapewne stąd, że zagadnienie wydaje się zbyt
skomplikowane. Wielu lekarzy ma złe doświadczenia z leczenia nadwrażliwości i niechętnie podejmują ponowne próby. Niniejszy
artykuł to próba uproszczenia i wyjaśnienia
kwestii diagnostyki i leczenia nadwrażliwości
zębiny.
Przeprowadzone w 2002 r. międzynarodowe badanie na 11 000 osób dorosłych wykazało, że tylko połowa cierpiących z powodu
nadwrażliwości rozmawiała na ten temat ze
swoim lekarzem dentystą, a tylko połowa tej
grupy rzeczywiście otrzymała zalecenia terapeutyczne. Wielu pacjentów nie chce zgłaszać
tego problemu lekarzowi dentyście, mogą też
uważać, że sygnał nie będzie potraktowany
poważnie.
_Mechanizm powstawania
Najszerzej przyjęta teoria, wyjaśniająca
mechanizm nadwrażliwości zębiny to teoria
hydrodynamiczna, po raz pierwszy zaproponowana przez Brännströma w 1963 r. Kiedy
Badania naukowe _ Nadwrażliwość
Tab. 1_Leczenie nadwrażliwości zębiny.
Substancja czynna
Zalety i wskazania
Postać
Przykłady produktów
Fluorki
• umiarkowana skuteczność
• najlepszy jest luorek cynawy
• łagodna nadwrażliwość ze współistniejącym zapaleniem dziąseł
pasta do zębów w domu
Crest Pro-Health
Lakiery luorowe
• umiarkowana skuteczność
• łagodna nadwrażliwość i pożądane
działanie przeciwpróchnicowe
lakier w gabinecie
• Varnish XT Extended Contact
• Varnish 5% luorku sodu
• White Varnish
• X-PUR White
Substancje stabilizujące tkanki
(aldehyd glutarowy lub HEMA)
• wysoka skuteczność
• nakładać z dala od dziąseł
płyn w gabinecie
GLUMA Desensitizer
Szczawiany
• wysoka skuteczność
• szybki i trwały efekt
płyn w gabinecie
Super Seal
Nowamina
• wysoka skuteczność
• kumulacja działania, remineralizacja
pasta do zębów w domu
• X-PUR
• Sensodyne Repair and Protect
Recaldent
• wysoka skuteczność
• kumulacja działania
• remineralizacja
dodatkowa pasta w domu
• MI Paste
• MI Paste Plus
Technologia Pro-Argin
• wysoka skuteczność
• szybki i trwały efekt
• pasta do zębów w domu
• pasta w gabinecie
Sensitive Pro-Relief
5% azotan potasu
• wysoka skuteczność.
• kumulacja działania
• najlepsza metoda w przypadku
nadwrażliwości po wybielaniu
• pasta do zębów w domu
• pasta do zębów na
szynie w domu
• żel w domu
• Sensodyne
• Crest Sensitivity Protection
• Soothe desensitizer
• Ultra EZ
• Relief ACP
5% azotan potasu
• wysoka skuteczność
• kumulacja działania
• najlepsza metoda w przypadku
nadwrażliwości po wybielaniu
• pasta do zębów w domu
• pasta do zębów na
szynie w domu
• żel w domu
• Sensodyne
• Crest Sensitivity Protection
• Soothe desensitizer
• Ultra EZ
• Relief ACP
kanaliki zębinowe w żywym zębie są obnażone i otwarte, płyn w kanalikach przepływa
do środka i na zewnątrz, zależnie od różnicy
ciśnień pomiędzy sąsiadującymi z nim tkankami. Ruch tego płynu pobudza receptory bólowe w nerwach kanalikowych lub w powierzchownych częściach miazgi, wskutek czego
pacjent odczuwa ból (Ryc. 2).
_Diagnoza
Przed postawieniem rozpoznania nadwrażliwości zębiny należy wykluczyć inne
stany, które powodują podobne objawy:
_próchnicę,
_zapalenie miazgi,
_nieszczelność brzeżną,
_pęknięcie wypełnienia,
_pęknięcie zęba,
_skurcz polimeryzacyjny.
Ważne jest ustalenie z pacjentem określonych cech klinicznych (np. ból krótkotrwały,
ostry, zlokalizowany), co pozwoli na odróżnienie nadwrażliwości zębiny od bólu pochodzenia
miazgowego (który trwa dłużej, jest tępy, uciążliwy, niezbyt zlokalizowany i przewlekły).
Czynniki ryzyka nadwrażliwości zębiny
obejmują:
_choroby przyzębia,
_recesje dziąseł,
_parafuncje (abfrakcje),
_kwaśną dietę,
_kserostomię,
_wybielanie.
cosmetic
1_2014
25
Badania naukowe _ Nadwrażliwość
zrozumiemy, dlaczego pewne produkty pozwalają na jej leczenie. Produkt taki musi
albo hamować ruch płynu w kanalikach, albo
powstrzymywać przenoszenie bodźców bólowych do miazgi. Dla uproszczenia sytuacji
ważne jest skupienie się na składnikach aktywnych, a nie na różnorodności produktów
(Tab. 1).
Produkty do znoszenia nadwrażliwości są
przeznaczone do stosowania w gabinecie lub
w domu. Leczenie nie powinno ograniczać
się tylko do jednej opcji. Nie ma tu jednego
rozwiązania odpowiedniego dla wszystkich.
Można próbować różnych metod terapii i modyikować je w zależności od reakcji pacjenta.
Ryc. 2
Ryc. 2_Ruch płynu
w kanalikach zębinowych
pobudza receptory bólu, co
prowadzi do dolegliwości (Ryc.
dzięki uprzejmości GSK).
Te czynniki usposabiają pacjenta do wystąpienia elementów kluczowych dla nadwrażliwości zębiny: obnażonych, otwartych
i drożnych kanalików zębinowych, prowadzących do żywej miazgi. Może także dochodzić do przenikania płynów przez szkliwo.
Szkliwo można traktować jak błonę półprzepuszczalną, która pozwala na przenikanie
płynów i drobnych cząsteczek przez ubytki
w strukturze organicznej pomiędzy kryształami szkliwa. Z czasem kanały organiczne
ulegają zaczopowaniu na skutek powstawania
organicznego bioilmu. Kiedy już się to stanie,
dwukierunkowy przepływ płynu ustaje, a ból
mija. W trakcie wybielania może dojść do rozpuszczenia organicznych czopów, ponownego
otwarcia kanałów w obrębie szkliwa i powstania nadwrażliwości.
_Leczenie
Pierwszą linią leczenia nadwrażliwości
zębiny jest proilaktyka. Należy zacząć od
wszystkich czynników predysponujących.
Może to nie być łatwe zadanie. Choroby przyzębia, recesje, siły zwarcia oraz dieta stanowią
liczne wyzwania. W porównaniu z nimi leczenie nadwrażliwości jest znacznie prostsze.
Jeśli przyjrzymy się mechanizmowi powstawania nadwrażliwości zębiny, łatwo
26
cosmetic
1_2014
Pierwsza grupa produktów zamyka otwarte kanaliki i hamuje przepływ płynu miazgowego. Do tej grupy należą luorki, lakiery
luorowe, substancje stabilizujące tkanki,
szczawiany, substancje remineralizujące oraz
technologia Pro-Argin. Druga grupa produktów powoduje depolaryzację nerwów, dzięki
czemu nie przenoszą one bodźców bólowych.
_Zamykanie kanalików zębinowych
_Fluorki
Fluorki działają prawdopodobnie poprzez reakcję pomiędzy jonami luorowymi
i wapniem w postaci zjonizowanej, obecnym
w płynie kanalikowym. Na skutek tej reakcji
w kanaliku dochodzi do strącania nierozpuszczalnego luorku wapnia. Różne luorki wykazują różną skuteczność. Fluorek cynawy jest
skuteczniejszy niż luorek sodu w stężeniach
stosowanych w pastach do zębów (Ryc. 3a, b).
_Lakiery luorowe
Lakiery luorowe mogą być stosowane do
znoszenia nadwrażliwości, chociaż głównym
wskazaniem jest kontrola próchnicy i remineralizacja. Efekt zniesienia nadwrażliwości jest
przejściowy, ponieważ materiał ulega ścieraniu w krótkim czasie po aplikacji. W celu uzyskania większej skuteczności może być konieczna kilkukrotna aplikacja. Uważa się, że
efekt wynika raczej z izycznego blokowania
kanalików przez bazę lakieru niż z obecności
samych jonów luorkowych.
_Substancje stabilizujące tkanki
Środki znoszące nadwrażliwość poprzez
stabilizację tkanek zawierają związki takie
jak aldehyd glutarowy lub HEMA. Substancje
Badania naukowe _ Nadwrażliwość
te wiążą się z białkami płynu tkankowego
w kanalikach zębinowych oraz powierzchownymi białkami powierzchownej miazgi i powodują denaturację (koagulację) tych białek.
Produktów tych nie można aplikować w pobliżu nabłonka dziąsłowego, ponieważ mogą
powodować martwicę dziąseł oraz utratę biologicznego przyczepu.
_Szczawiany
Środki zawierające sole metali, zwłaszcza
szczawiany tworzą nierozpuszczalne złogi
związków chemicznych w zębinie okołokanalikowej. Nie ma potrzeby wytrawiania czy
polimeryzacji światłem. Substancje te nie
podrażniają tkanek dziąsła. Jeden z przykładów takich produktów to Super Seal (Phoenix
Dental). Super Seal tworzy kompleksy z bogatą w wapń strefą zębiny okołokanalikowej,
co powoduje powstanie krystalicznych zatyczek. Prowadzi to do skutecznego i niemal
całkowitego zniesienia nadwrażliwości zębiny (Ryc. 4).
_Pasty remineralizujące
Pasty remineralizujące stosuje się w gabinecie lub w domu w celu odbudowy minerałów, które zostały wypłukane z zębów
pacjenta na skutek próchnicy, diety itp. Pasty
te mają dodatkową zaletę – zmniejszają nadwrażliwość, zamykając kanaliki. Najbardziej
skuteczne pod tym względem są dwie substancje aktywne:
_Nowamina (bioaktywne szkło wapniowo-sodowo-fosfokrzemionkowe) i amoriczny
fosforan wapnia. Obserwowano, że pasty
do zębów zawierające nowaminę znacząco
redukują nadwrażliwość zębiny przy przedłużonym stosowaniu w domu. Efekt nasila
się przez ok. 6 tygodni, po czym ulega stabilizacji.
_ACP: ACP tworzy ochronną barierę mineralną, złożoną z hydroksyapatytu, który blokuje obnażone kanaliki zębinowe (Ryc. 5a, b).
ACP działa najskuteczniej w postaci znanej
pod nazwą Recaldent (fosfopeptyd kazeiny:
amoriczny fosforan wapnia), w której fragment kazeinowy (pochodzący z mleka) wiąże ACP do powierzchni zęba, gdzie może
wywierać swoje właściwe działanie. Pasty
zawierające Recaldent aplikuje się na miejsca występowania nadwrażliwości po zwyczajnym wyszczotkowaniu.
_Technologia Pro-Argin
U zdrowych pacjentów ślina bardzo skutecznie znosi nadwrażliwość zębiny. Ślina za-
wiera wapń i fosfor, które stopniowo zamykają
otwarte kanaliki zębinowe. Technologia ProArgin powstała w oparciu o rolę, jaką ślina
odgrywa w naturalnym znoszeniu nadwrażliwości.
Formuła Pro-Argin zawiera argininę –
aminokwas występujący w ślinie. Dodatnio
naładowana arginina wiążę się z wykazującą ładunek ujemny powierzchnią zębiny. Sprzyja to iniltracji przez ślinę bogatą
w wapń i blokowaniu kanalików zębinowych
(Ryc. 6).
Ryc. 3a
Technologia ta dostępna jest w postaci produktów do aplikacji w gabinecie – past aplikowanych na gumce proilaktycznej. Jest również pasta do zębów do stosowania w domu.
Stwierdzono, że pasta do użytku w gabinecie,
zastosowana podczas ostatniego etapu polerowania po profesjonalnym oczyszczeniu
zębów, przynosi natychmiastowe i trwałe
zniesienie nadwrażliwości na cztery tygodnie.
Stwierdzono także, że zastosowana przed zabiegami proilaktycznymi zmniejsza związany z nimi dyskomfort.
Ryc. 3b
_Depolaryzacja nerwu
Druga duża grupa produktów znoszących
nadwrażliwość działa poprzez depolaryzację nerwów, które przenoszą bodźce bólowe.
Nerw, który został zdepolaryzowany, nie
może ulec repolaryzacji, co zmniejsza jego
pobudliwość. Efekt taki wywiera azotan potasu. Zgodnie z wytycznymi FDA pasta do
zębów może być określona jako znosząca
nadwrażliwość, jeśli zawartość azotanu potasu wynosi 5%. Azotan potasu penetruje
przez szkliwo i zębinę do miazgi, gdzie wywiera działanie łagodzące na nerwy. Efekt
ten można traktować jako przypominający
znieczulenie.
Ryc. 4
Ryc. 3, b_W stężeniach
stosowanych w pastach
do zębów luorek cynawy
skuteczniej niż luorek sodu
zamyka kanaliki zębinowe
(Ryc. dzięki uprzejmości
Procter & Gamble).
Ryc. 4_Super Seal tworzy
kompleksy z wapniem
obecnym w zębinie
okołokanalikowej, na
skutek czego w kanalikach
zębinowych powstają
krystaliczne zatyczki
(Ryc. dzięki uprzejmości
Tammy Bonstein).
Produkty zawierające azotan potasu idealnie nadają się do leczenia nadwrażliwości
po wybielaniu zębów. Do nadwrażliwości
związanej z wybielaniem dochodzi na skutek
łatwego przenikania nadtlenku przez szkliwo
(błonę półprzepuszczalną) i zębinę do miazgi. Produkty znoszące nadwrażliwość, które
działają przez zamykanie kanalików zębinowych, nie są w stanie powstrzymać przenikania maleńkich cząsteczek nadtlenku, który
może przemieszczać się poprzez zębinę międzykanalikową.
cosmetic
1_2014
27
Badania naukowe _ Nadwrażliwość
Ryc. 5a
Ryc. 5b
Ryc. 6
Ryc. 5a, b_ACP tworzy
mineralną barierę
z hydroksyapatytu, która
zamyka obnażone kanaliki
zębinowe (Ryc. dzięki
uprzejmości GC).
Ryc. 6_Formuła Pro-Argin
przyciąga bogatą w wapń
ślinę, która iniltruje i blokuje
kanaliki zębinowe (Ryc. dzięki
uprzejmości Colgate).
W celu zwalczania nadwrażliwości związanej z wybielaniem można z powodzeniem
aplikować azotan potasu na różne sposoby:
_Szczotkowanie zębów pastą zawierającą 5%
azotan potasu przez dwa tygodnie przed wybielaniem oraz w trakcie wybielania: maksymalny efekt zniesienia nadwrażliwości przy
pomocy azotanu potasu osiągamy po ok. 2
tygodniach.
_Aplikacja pasty do zębów z azotanem potasu na łyżce do wybielania na okres dziesięciu do trzydziestu minut w czasie terapii
wybielającej: wydaje się to być bardzo skuteczna metoda w przypadku ostrej nadwrażliwości. Wskazane jest stosowanie pasty
do zębów bez laurylosiarczanu sodu, który
jest podstawowym składnikiem większości past i odpowiada za powstawanie piany.
Laurylosiarczan sodu wiązano z podrażnianiem dziąseł, szczególnie przy dłuższym
kontakcie.
_Aplikacja azotanu potasu i luorku ze strzykawki: materiał nanosi się w zależności od
potrzeb w okolicach, gdzie występuje nadwrażliwość.
_Dodanie azotanu potasu do żelu wybielającego: ten dodatek nie wydaje się wpływać na
skuteczność wybielania.
_Podsumowanie
Leczenie nadwrażliwości zębiny, to prosty, jasny proces. Rozpoczyna go diagnostyka różnicowa i wykluczenie innych potencjalnych czynników etiologicznych, takich
jak próchnica, zapalenie miazgi, pęknięcia,
nieszczelność brzeżna itp. Następnie należy
podjąć próbę eliminacji czynników predysponujących, takich jak choroby przyzębia, parafunkcje, kwaśna dieta i kserostomia.
Jednocześnie ocenia się, jakie potencjalne
substancje znoszące nadwrażliwość można
zastosować u danego pacjenta i w jakich produktach się one znajdują. Dla lekarza dentysty
bardzo ważna jest znajomość tych substancji
czynnych, mechanizmów ich działania, ich
zalet i wskazań. Niektórzy pacjenci mogą wymagać zastosowania więcej niż jednej metody
terapii. Metodę leczenia dostosowuje się do
czasu znalezienia skutecznego rozwiązania.
Nie ma już powodu, aby ktokolwiek musiał
znosić nadwrażliwość zębiny. Odkryto proste
sposoby walki z tym odwiecznym problemem,
a dentysta zyskuje w ten sposób pacjenta na
całe życie._
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
_autor
Dr Fay Goldstep była wykładowcą podczas serii seminariów ADA, wykładała
także podczas konferencji stomatologicznych American Dental Association,
Yankee, American Academy of Cosmetic Dentistry, Academy of General
Dentistry oraz Big Apple. Prowadziła w kraju i za granicą wykłady dotyczące
stomatologii zachowawczej, innowacji w dziedzinie higieny, problemów
dotyczących zdrowia zębów, powiększenia oraz urządzania gabinetu. Należała
do kadry dydaktycznej w programach szkolenia podyplomowego w dziedzinie
stomatologii estetycznej, prowadzonych przez SUNY Buffalo, University of
Florida, University of Minnesota oraz University of Missouri-Kansas City. Jest
współautorem 3 podręczników i ponad 20 artykułów oraz członkiem American
College of Dentists, International Academy for Dental-Facial Esthetics oraz Academy of Dentistry
International.
Należy do komitetu redakcyjnego Oral Health Journal oraz amerykańskiego wydania Dental Tribune.
Od 2002 r. jest wymieniana przez Dentistry Today jako jeden z liderów w dziedzinie szkolenia
podyplomowego. Dr Goldstep jest konsultantem wielu irm stomatologicznych oraz prowadzi praktykę
prywatną w Toronto (Kanada).
28
cosmetic
1_2014