OŚWIADCZENIE o rezygnacji z dobrowolnego ubezpieczenia NW w

OŚWIADCZENIE
o rezygnacji z dobrowolnego ubezpieczenia NW
w Szkole Podstawowej nr 2 im. Ewy Krauze
Ja niżej podpisany:
oświadczam, że rezygnuję z
dobrowolnego ubezpieczenia NW w Szkole Podstawowej nr 2 im. Ewy
Krauze mojego syna/córki:
ucznia klasy:
.Tym
samym nie będę rościł praw do odszkodowania w przypadku
nieszczęśliwego wypadku.
(Imię
i
Nazwisko)
(Imię i Nazwisko ucznia)
(klasa)
…………………………………………………………………………………………..
Czytelny Podpis rodzica/prawnego opiekuna