Karta zapisu do SSP

KARTA ZAPISU DZIECKA
DO SPOŁECZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ IMIENIA RADY EUROPY W LUBINIE
1. Dane dotyczące dziecka:
Imiona i nazwisko:
Imiona i nazwiska rodziców
lub opiekunów prawnych:
Data i miejsce urodzenia:
Matka:
...............................................................................
dzień / miesiąc/ rok
Ojciec:
........................................................................
miejsce
Nr PESEL
Adres zamieszkania:
Stały:
Tymczasowy:
Numer telefonu:
E-mail:
2. Informacje o dziecku skierowane do wychowawcy i pedagoga szkolnego (wypełniają
rodzice):
Moje dziecko:
Uczęszcza do przedszkola:
Uczy się języka angielskiego:
Potrafi czytać:
Potrafi pisać:
Lubi zajęcia:
Plastyczne:
Muzyczne:
Sportowe:
Nie lubi:
Posiada wadę:
Wzroku:
Słuchu:
Wymowy:
Inne (potwierdzone stosowną opinią poradni psychologicznopedagogicznej):
Jest uczulone na:
Chciałbym / chciałabym dodać,
że…
Zapoznałem / zapoznałam się ze statutem i programem szkoły i akceptuję je.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez szkołę danych osobowych mojego syna / córki, w zakresie
niezbędnym do przeprowadzenia rekrutacji do Społecznej Szkoły Podstawowej w Lubinie.
…………………………………………………..………………
miejscowość, data
…………………………………………..……………………………………………
podpisy rodziców / opiekunów prawnych
Decyzja Szkolnej Komisji Rekrutacyjnej:
Szkolna Komisja Rekrutacyjna dnia ................................................................. postanowiła przyjąć / nie przyjąć ucznia
...........................................................................................................................................
do klasy ..........................................................................................
Społecznej Szkoły Podstawowej w Lubinie.
Podpisy członków Komisji:
Podpis dyrektora szkoły: