ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU w Kampanii SŁUPSK I

ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
w Kampanii SŁUPSK I USTKA MIASTAMI BEZ NIENAWIŚCI
Ja niżej podpisany/a ..............................................................................................
zamieszkały/a ........................................................................................................
Na podstawie art. 81 ust 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach
pokrewnych oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie
i rozpowszechnianie przez Urząd Miejski w Słupsku oraz Partnerów Kampanii mojego
wizerunku utrwalonego w postaci zdjęć na rzecz tworzenia i publikowania informacji
związanych z kampanią społeczną Słupsk i Ustka miastami bez nienawiści.
Niniejsza zgoda:
− nie jest ograniczona ani czasowo, ani terytorialnie;
− dotyczy rozpowszechniania w całości lub w jego części mojego wizerunku, w tym
utrwalonego w nagraniu i przetworzonego w dowolnej technice i standardzie,
− obejmuje wszelkie formy publikacji, za pośrednictwem dowolnego medium;
− dotyczy rozpowszechnienia wizerunku oraz nagrania z moim udziałem na stronach
internetowych Miasta Słupska oraz Partnerów Kampanii w gazetach, internecie,
slajdach, broszurach, i innych materiałach promocyjnych oraz podczas wydarzeń (tj.
konferencji, seminariów, i szkoleń) – tworzonych i organizowanych przez Urząd
Miejski w Słupsku oraz Partnerów Kampanii.
Wizerunek może być zwielokrotniony dowolną techniką użyty do różnego rodzaju form
elektronicznego przetwarzania obrazu, kadrowania i kompozycji, bez obowiązku akceptacji
produktu końcowego, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne.
Zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeń, w tym również o wynagrodzenie względem
Urzędu Miejskiego w Słupsku oraz Partnerów Kampanii z tytułu wykorzystania mojego
wizerunku na potrzeby Kampanii.
Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią i nieograniczoną w zdolności do czynności
prawnych, a zgodę powyższą udzielam w pełni świadomie.
............................................................
data i czytelny podpis