magisterskie kwestionariusz-osobowy

ul. Wileńska 53/55
94-011 Łódź
tel 42 687 00 44
wyzszaszkolakosmatyki.pl
REKTOR
WYŻSZEJ SZKOŁY KOSMETYKI I NAUK O ZDROWIU W ŁODZI
data wpływu ….................................
nr na liście kandydatów …...............
K*
M*
ZAZNACZYĆ X
kobieta/mężczyzna
PODANIE
Proszę o przyjęcie na studia STACJONARNE* / NIESTACJONARNE *
drugiego stopnia na kierunku KOSMETOLOGIA
I. ANKIETA OSOBOWA
1.nazwisko
2. imię / imiona
3. nazwisko rodowe …......................................... imię ojca …............................. matki............................
4. data i miejsce urodzenia
dzień
- m-c
- rok
-
-
miejsce
dowód osobisty
(seria nr)
5. PESEL
6 adres stałego zameldowania:
Miejscowość …...........................................ulica …........................................... nr domu ….... nr mieszk.........
kod pocztowy
-
poczta ….........................................................................................
województwo …................................................... powiat …................................................................................
telefon …............................................................ e-mail …...................................................................................
7. adres do korespondencji (wypełnić jeśli inny niż adres zameldowania)
Miejscowość …...........................................ulica …........................................... nr domu ….... nr mieszk.........
kod pocztowy
-
poczta ….........................................................................................
województwo …................................................... powiat …................................................................................
telefon …............................................................ e-mail …...................................................................................
II INFORMACJE DODTAKOWE
8. Ukończyłam / -łem studia licencjackie ...............................................................................................................
w …............................................... rok ukończenia..................... Nr dyplomu …........................
data wydania
-
-
9. WKU …................................................. nr książeczki wojsk.
III OŚWIADCZENIA
10. Oświadczam, że JESTEM / NIE JESTEM * studentem ..................................................................................
…..............................................................................................................................................................................
(WPISAĆ NAZWĘ UCZELNI, KIERUNEK, NR ALBUMU)
11. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w złożonych dokumentach:
- w zakresie koniecznym do przeprowadzenia rekrutacji
- dla celów organizacyjnych i dydaktycznych, w przypadku przyjęcia mnie na studia w WSKiNoZ
12. Do podania załączam:
lp. spis dokumentów
1
potwierdzenie złożenia
potwierdzenie odbioru przez kandydata
Odpis dyplomu ukończenia studiów
licencjackich
2 4 fotografie
3 kserokopia dowodu osobistego
4 orzeczenie lekarskie
prawidłowość danych zawartych w podaniu
potwierdzam własnoręcznym podpisem
….......................................................................
(podpis kandydata)
Łódź, dnia ….................................... r.
UWAGI:
…..............................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................
* - niepotrzebne skreślić