KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA DO ŻŁOBKA

KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA DO ŻŁOBKA
„PAJACYK” – OSTROWIEC ŚWIĘTOKRZYSKI
Os. Ogrody 16, tel. 041 2628350, NIP 6612078143
e – mail [email protected]
Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni sprawujący opiekę nad dzieckiem
1. Imię i nazwisko dziecka…………………………………………………………
2. Data urodzenia, nr PESEL dziecka………………………………………………
3. Miejsce zamieszkania dziecka……………………………………………………
4. Imiona i nazwiska rodziców……………………………………………………...
……………………………………………………………………………………
5. Nr PESEL rodziców……………………………………………………………...
6. Miejsce zamieszkania rodziców………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
7. Adres poczty elektronicznej……………………………………………………...
8. Nr tel. rodziców –
mama……………………………………...tata…………………………............
9. Miejsce pracy rodziców/miejsce pobierania nauki w szkole lub szkole wyższej
mama……………………………………………………………………………..
tata………………………………………………………………………………..
10. Dane o wysokości dochodów rodziców – tylko w przypadku ubiegania się
przez rodziców o częściowe lub całkowite zwolnienie z opłat (jeżeli zwolnienie
to jest uzależnione od wysokości
dochodów)……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
11. Dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Oświadczenia rodziców i opiekunów prawnych
1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
mojego dziecka wyłącznie w związku z rekrutacją oraz w zakresie i celu
zapewnienia dziecku prawidłowej opieki.
2. Ja niżej podpisany/a, legitymujący się dowodem osobistym nr……………...
oświadczam, iż upoważniam następujące osoby:……………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
do odbierania mojego dziecka ze żłobka i ponoszę pełną odpowiedzialność
za jego bezpieczeństwo w drodze do żłobka i w drodze do domu.
3. Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zostałem/am zapoznany/a z
regulaminem porządkowym i regulaminem pobierania opłat za żłobek i
zobowiązuję się do jego przestrzegania.
4. Zobowiązuję się powiadomić dyrekcję żłobka lub wychowawcę
opiekującego się moim dzieckiem na grupie o każdorazowej zachorowaniu
dziecka lub innej przyczynie nieobecności w żłobku.
5. Zobowiązuję się do regularnego opłacania czesnego ( opłaty miesięcznej) i
za wyżywienie do dnia 15 – każdego miesiąca.
6. Wyrażam zgodę na fotografowanie oraz nagrywanie z udziałem mojego
dziecka na terenie żłobka w celu wykorzystania materiałów w kronice
żłobkowej, na stronie internetowej www.pajacyk-ostrowiec.pl oraz na
profilu społecznościowym „Facebook”
7. Oświadczam, że stosownie do artykułu 75 par. 1 kodeksu postępowania
administracyjnego wszystkie dane zawarte w wyżej wymienionym
dokumencie są zgodne z prawdą.
Data i podpis rodziców…………………………………………………………………
UWAGI
1. Uprzedzamy o odpowiedzialności karnej, za składanie fałszywych
zeznań ( art.233 kodeksu karnego).
2. Do dokumentu przyjęcia dziecka dołączamy:
a) Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka
b) Książeczkę zdrowia dziecka
c) Wyprawkę ustaloną przez zarząd żłobka
Data przyjęcia dziecka do żłobka……………………………………..
Nr ewidencyjny żłobka………………………………………………..
Data wypisania dziecka ze żłobka…………………………………….
Decyzja zarządu o przyjęciu – podpis dyrektora lub osoby
decyzyjnej……………………………………………………………..