Wniosek o udzielenie kredytu konsumenckiego

BANK SPÓŁDZIELCZY
w KIELCACH
...Oddział w .........................................
Wpisano do rejestru zgłoszeń
pod nr ................. z dnia ..................................
WNIOSEK
O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO NIEODNAWIALNEGO
– POŻYCZKA GOTÓWKOWA
I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Wnioskodawca
Wnioskodawca/Małżonek*
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe matki
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
Cechy dokumentu
tożsamości
Cechy drugiego
dokumentu tożsamości
PESEL
Stan cywilny
 zamężna/żonaty
 panna/kawaler
 separacja
Małżeńska wspólnota
majątkowa

tak





wyższe magisterskie
licencjat/inżynier
średnie
zasadnicze zawodowe
podstawowe/gimnazjalne
 nie
 wdowa/wdowiec
 rozwiedziona/y

nie dotyczy
 zamężna/żonaty
 panna/kawaler
 separacja
 nie
 wdowa/wdowiec
 rozwiedziona/y

tak





wyższe magisterskie
licencjat/inżynier
średnie
zasadnicze zawodowe
podstawowe/gimnazjalne

Nr telefonu
E-mail
Wykonywany zawód
Wykształcenie
nie dotyczy
Rachunek
w Banku Spółdzielczym
Kielce,
….Oddział .......................
.........................................

nie posiadam

nie posiadam

posiadam – podać nr rachunku

posiadam – podać nr rachunku
........................................................
..........................................................
II. INFORMACJE O KREDYCIE
Kwota kredytu ………………. PLN
Słownie złotych: …………………………………………………
………………………………………………………………........
Okres kredytowania
Liczba miesięcy…………………………………………..............
Spłata kredytu
 raty malejące
 raty równe
 w inny sposób (jaki) ….................................
Sposób zapłaty opłaty
przygotowawczej za udzielenie kredytu
 wpłata przez Wnioskodawcę przed uruchomieniem kredytu
 pobranie przez Bank z kwoty kredytu w dniu wypłaty
………………………………………………………...................
………………………………………………………...................
Prawne zabezpieczenie spłaty kredytu
………………………………………………………...................
………………………………………………………...................
III. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH WNIOSKODAWCY
Wnioskodawca
Wnioskodawca/Małżonek*
Imię i nazwisko
Miejsce zatrudnienia
Okres zatrudnienia
Miesięczny dochód
netto, w tym:
ze stosunku pracy
z prow. działalności
z renty/ emerytury
dochody inne
(podać źródła)
Ilość osób w rodzinie
(wnioskodawca,
małżonek oraz dzieci
będące na ich
utrzymaniu
Wydatki stałe
gospodarstwa
domowego
Inne zobowiązania
(np. alimenty płacone,
obciążenia
komornicze)
IV. INFORMACJE O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOWYCH WNIOSKODAWCY
Kwota
zobowiązania
Zobowiązania z
tytułu kredytów
ogółem w tym:
 limit kredytu

limit kredytu

limit karty

limit karty
 kredyt
…………………
 kredyt
……………........
 kredyt
………………….
 kredyt
…………….........
Kwota pozostała
do spłaty
Rata miesięczna
Bank/ Oddział
V. INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH WNIOSKODAWCY
W INNYCH BANKACH
Nazwa Banku
Nr rachunku
VI. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU WNIOSKODAWCY
1.
Nieruchomości (rodzaj, adres, przybliżona wartość rynkowa, nr KW i Sąd prowadzący)
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
2.
Pojazdy (marka, rok produkcji, przybliżona wartość rynkowa)
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
3.
Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty), papiery wartościowe (ilość, wartość)
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
4.
Inne (wymienić)
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
VII. INFORMACJE POZOSTAŁE
1.
Ubiegam się o kredyt/ pożyczkę* w innym banku (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota
kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu)
.................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
2.
Pozostaję we: wspólności ustawowej/ rozdzielności majątkowej małżeńskiej.*
3.
Toczy/Nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne.
4.
Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte w składanych załącznikach są
prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank
podanych informacji.
5.
Terminowo reguluję zobowiązania podatkowe.
6.
Oświadczam, że:
a) toczy się/nie toczy się* wobec mnie postępowanie upadłościowe;
b) złożyłem/nie złożyłem* wniosek/u o ogłoszenie wobec mnie upadłości konsumenckiej.
7.
Zobowiązuję się w okresie kredytowania do niezwłocznego informowania Banku o każdorazowej zmianie
swoich danych osobowych oraz adresu.
VIII. OŚWIADCZENIA
1.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Kielcach
przy ul. Złota 9 w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także
w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 201, poz.
926 ze zm.).
2. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Kielcach, że:
1) Bank Spółdzielczy w Kielcach przy ul. Złota 9 będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Kielcach w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz
zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie
danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w Kielcach nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów
i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U.
z 2002 r., Nr 72, poz. 665, ze zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank
będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym
do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A oraz
do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą
w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy
ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy
Prawo bankowe.
4) Przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych
osobowych.
3. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 09 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych
i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Kielcach do
wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie –
Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
4. Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank Spółdzielczy
Kielce przy ul. Złota 9 oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta
przy ul. Postępu 17A przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Kielcach, a dotyczących mnie informacji oraz
zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku
skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż dwa lata od dnia
otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym
przepisami ustawy Prawo bankowe.
5. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. 2002, nr 101, poz. 926) Wyrażam
zgodę / Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Kielcach
w celu reklamy produktów i usług Banku.
6. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
IX. ZAŁĄCZNIKI
Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty:
1. Zaświadczenie o osiąganych dochodach
2. Inne: ……………………………………………………………………………………..……………………………
......………………………………………………………………………………………………………………
...............................................................................
(miejscowość i data)
..............................................................
(podpis Wnioskodawcy)
......................................................................................
(podpis i pieczątka pracownika Banku
potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność
powyższych danych z przedłożonymi dokumentami)
* niepotrzebne skreślić