kredyt na działalność rolniczą

Załącznik Nr 1
Oddział w ........................................
Nr wniosku kredytowego ...............................................
Data złożenia wniosku kredytowego ..............................
WNIOSEK
O UDZIELENIE KREDYTU ROLNICZEGO
Kwota kredytu ................................... zł. Słownie: ........................................................................................ zł.
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Data i miejsce urodzenia
Stan cywilny
Adres zameldowania oraz
miejsce zamieszkania,
gdy jest inne od miejsca
zameldowania
Adres do korespondencji
Cechy dokumentu
tożsamości
Cechy drugiego
dokumentu tożsamości
PESEL
NIP
Nr telefonu
Rachunek w BS Niemce
nie posiadam
posiadam – podać nr rachunku
nie posiadam
posiadam – podać nr rachunku
Nr ................................................................. Nr .................................................................
II. INFORMACJE O KREDYCIE
Rodzaj kredytu:
obrotowy
inwestycyjny
w rachunku bieżącym
Kredytowa Linia Hipoteczna
na produkcję rolną 1.500 zł./ha
bezgotówkowy na zakup środków do produkcji rolnej
Zaliczka na dopłaty obszarowe ze środków ARiMR
inny ...........................................................................
Przeznaczenie
kredytu
Okres
kredytowania
.................................................................................................................................................
................................. m-cy/lat od ................................... do ..........................................
Spłata kredytu
miesięcznie
kwartalnie
półrocznie
rocznie
Prawne
zabezpieczenie
kredytu
raty malejące (równe raty kapitałowe i malejące raty odsetkowe) płatne do .................... dnia
miesiąca* kwartału* półrocza* roku* począwszy od ........................................
spłata jednorazowa na koniec okresu kredytowania – spłata odsetek kwartalnie
inny sposób spłaty ....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
weksel własny in blanco z deklaracją wekslową
poręczenie wekslowe przez: .....................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
pełnomocnictwo do rachunku bankowego Nr ................................................................. w BS Niemce
inne zabezpieczenia: ……………….…………………...........................................................................
..................................................................................................................................................................
III. OŚWIADCZENIA
1.
5)
2.
3.
4.
Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Niemcach, że:
1)
Bank Spółdzielczy w Niemcach, ul. Lubelska 190, 21-025 Niemce będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm);
2)
dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Niemcach w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a
także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3)
Bank Spółdzielczy w Niemcach nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych
przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie
obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do
Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, przetwarzających dane w celu oceny
zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
4)
przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych.
podanie danych jest dobrowolne.
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 09 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530)
upoważniam Bank Spółdzielczy w Niemcach do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta,
ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Niemcach w celu reklamy produktów i usług Banku.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem
faktycznym.
.....................................................................
(miejscowość i data)
...........................................................
(podpis Wnioskodawcy I)
...........................................................
(podpis Wnioskodawcy II)
......................................................................................
(podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku
potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność
powyższych danych z przedłożonymi dokumentami)
* niepotrzebne skreślić