5. Socjologia diagnozy

11/13/2013
Diagnoza medyczna jako fenomen
społeczny
Historia klasyfikacji medycznej
1
11/13/2013
Pierwsze próby klasyfikacji chorób podjęli:
Thomas Syndenham (1624-1689)
Podkreślał ontologiczny status choroby jako „naturalnego bytu”.
Postulował opracowanie klasyfikacji chorób wedle modelu
botanicznego.
Francois Bossier de Lacroix (1706-1777)
Uznawany jest za twórcę pierwszej nozologii.
W dziele Nosologia Methodica (1763) opracował on listę
dziesięciu klas chorób, które podzielił dalej na 44 rzędy, 315
rodzajów i 2400 gatunków, tj. poszczególnych chorób.
Linneusz (1707-1778) i William Cullen (1710-1790)
Cullen w pracy Synopsis Nosologiae Methodicae (1769) podzielił
choroby na 4 klasy: nerwice, choroby związane z przyczynami
zewnętrznymi i złymi nawykami oraz choroby lokalne
1853
1 Międzynarodowy Kongres Statystyki w Brukseli.
William Farr (1807-1883) postuluje rozpoczęcie prac
nad nozologia.
1893
Zebranie Międzynarodowego Instytutu Statystycznego w
Chicago. Powstaje Międzynarodowa Klasyfikacja Przyczyn
Śmierci Bertillona (Bertillon or International Classification of
Causes of Death – ILCD) autorstwa francuskiego lekarza
Jacques’a Bertillona (1851-1922).
1898
Amerykańskie Stowarzyszenie Zdrowia Publicznego (APHA)
ratyfikowało ILCD w USA.
1900
W Paryżu wydano pierwszą rewizję klasyfikacji jako
Międzynarodowa Lista Przyczyn Śmierci (International
List of Causes of Death – ILCD)
1948
World Health Organization (WHO) przejmuje wiodącą orlę w
procesie klasyfikacyjnym. Wydaje 6 edycję rozszerzona o
przyczyny zachorowalności.
Międzynarodowa
klasyfikacja
Rok
ILCD
1893
ILCD 1 rewizja
1900
ILCD 2 rewizja
1909
ILCD 3 rewizja
1919
ILCD 4 rewizja
1929
ILCD 5 rewizja
1938
ICD 6 rewizja
1948
ICD 7 rewizja
1955
ICD 8 rewizja
1965
ICD 9 rewizja6
1975
ICD 10 rewizja
1989
ICD 11 rewizja (w
przygotowaniu)
2015
2
11/13/2013
Liczba jednostek diagnostycznych i ilość stron w kolejnych wydaniach
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) Wersje I-IV,
1952-1994
Rok
wydania
Ilość jednostek
diagnostycznych
Ilość stron
I
1952
106
130
II
1968
182
134
III
1980
265
494
III-R
1987
292
567
IV
1994
297
886
IV-TR
2000
365
943
Źródło: P. Conrad, The Medicalization of society. On the transformation of human conditions into treatable
disorders, The Johns Hopkins University Press, Baltimore 2007, s. 118.
Diagnoza jako fenomen społeczny.
Społeczne funkcje diagnozy
3
11/13/2013
FUNKCJA ONTYCZNA
Diagnoza przekształca zbiór, czasem tylko subiektywnych symptomów,
w jeden byt. Dokonuje ich reifikacji nadaje chorobie status obiektu.
Dzięki niej choroba zaczyna funkcjonować realnie, niejako
niezależnie od doświadczającego ją podmiotu. Dzięki niej choroba
wychodzi ze sfery intymnego doświadczenia i wkracza w sferę
publicznej komunikacji.
Pacjent bez diagnozy jest tak zamknięty w świecie własnych i
niedostępnych innym doświadczeń, że staje się ono szczególną formą
„nie-bycia” w świecie. Diagnoza lokuje zjawisko chorobowe jako
„zawsze-wcześniej-tu istniejący w świecie obiekt” (always-alreadythere objects in the world). Dostarcza obiektywnego dowodu na
odkrycie czegoś, co zawsze istniało, ale o istnieniu czego nikt nie
wiedział.
FUNKCJA HERMENEUTYCZNA
Użycie terminologii medycznej umożliwia reinterpretację
subiektywnego poczucia dyskomfortu służy przejęciu
kontroli nad fenomenem choroby.
Dokonując reifikacji choroby diagnoza pozbawia ją odniesień
do narracji pacjenta, czyni ją mało znaczącą w obliczu
„faktów” medycznych. W celu poznania „prawdy” lekarz może
bowiem abstrahować od wiedzy, przekonań i „diagnozy” laika.
Diagnoza kreuje przeświadczenie jakoby to nauka, i tylko
nauka, opisywała naturę. Umożliwia medyczną interpretację
zjawiska (anoreksja, otyłość, adhd, psychopatia).
Lawrie Reznek twierdzi, że ludzie przypisują zjawiskom status
„choroby” zanim wiedzą cokolwiek na temat jej źródeł
organicznych, zaś podstawą tej klasyfikacji nie jest wiedza o
faktach, lecz wartościujący sąd uznający dany stan za
„niekorzystny”.
4
11/13/2013
FUNKCJA EKSPLIKACYJNA
Diagnoza wtłacza chorobę w „obiektywne” ramy
interpretacyjne. Dostarczając pacjentowi wiedzy ta temat
tego, co jest nie tak, diagnoza oswaja ją i zapewnia nad nią
kontrolę w wymairze emocjonalnym i psychologicznym.
Diagnoza umożliwia naukowe zrozumienie i wyjaśnienie
choroby. Stąd niejednokrotnie sami pacjenci posługjąc się
heremeneutyką medyczną dążą do wyjaśnienia własnego
dyskomforu w termianch medycznych oraz nadania im
oficjanej diagnozy.
FUNKCJA KOMUNIKACYJNA
Diagnoza umożliwia nawiązanie relacji między
pacjentem a lekarzem oraz społeczeństwem.
Bo choć różni aktorzy społeczni mogą mieć odmienne
wartości, cele i wizje choroby, to drogą negocjacji
dochodzą do pewnego konsensusu, którego wyrazem
jest diagnoza.
Dzięki diagnozie pacjenci mogą zakomunikować
społeczeństwu swą obecność i wizję choroby, dzięki
temu „choroba” zyskuje charakter publiczny i może
przybrać formę zjawiska.
5
11/13/2013
FUNKCJA ORGANIZACYJNA
Diagnoza stanowi narzędzie administracyjne kreując „imperatyw
biurokratyczny” (Ch. Rosenberg): wpływa na organizację i kształt
opieki medycznej:
- wyznacza ramy dla praktyki medycznej,
- legitymizuje jej działania,
- kształtuje politykę zdrowotną państwa,
- determinuje, które objawy pacjentów nadają się do leczenia.
Diagnoza jest niezbędna z powodów administracyjnych i
formalno-prawnych:
- stanowi warunek konieczny uzyskania dostępu do opieki,
- wpływa na to, jaką formę terapii otrzyma pacjent
- określa stopień jej finansowania,
- wpływa także edukację medyczną,
- jest niezbędna do uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego i
świadczeń refundacyjnych.
FUNKCJA LEGITYMIZUJĄCA
Diagnoza legitymizuje doświadczenie choroby i sankcjonuje cierpienie
pacjenta. Umożliwia jednostce funkcjonowanie i ściąga z niej piętno symulanta
i hipochondryka, które w przeciwnym przypadku pozostaje wyłącznie w sferze
subiektywnych doświadczeń, co pokazują przykłady chorób kontestowanych:
-
astma,
alkoholizm,
zespół stresu pourazowego (PTSD),
nadpobudliwość psychoruchowa (ADHD)
syndrom chronicznego zmęczenia (CFS),
fibromygalia,
mięśniowo-powięziowy zespół bóly (MPS),
zespół chemicznej wrażliwości (MCS).
6
11/13/2013
Diagnoza dostarcza ideologicznego uzasadnienia dla działań,
które w innym przypadku byłby niedopuszczalne, jak np.:
-
przymusowa hospitalizacja jednostek,
podanie substancji psychoaktywnych dzieciom,
wykonanie operacji chirurgicznych (EST, lobotomia),
aborcja,
eutanazja.
Diagnoza umacnia status i autorytet lekarza i medycyny czym
sankcjonuje status quo.
FUNKCJA IDEOLOGICZNA
Diagnoza może służyć jako ideologiczne narzędzie legitymizujące sprawowaną za
pośrednictwem medycyny kontrolę społeczną. Jej „naukowy” i „neutralny aksjologicznie”
charakter pozwala ukryć etyczne, ekonomiczne, polityczne i społeczne cele, którym służy
medycyna. Maskując pozamedyczny wymiar diagnozy dostarcza ona „naukowej” legitymizacji
dla dyskryminacji osób i grup społecznie zmarginalizowanych. Herb Kutchins i Stuart A. Kirk
piszą o „polityce diagnozy”.
W 1851 Samuel A. Cartwright „odkrył” chorobę uciekających niewolników drapetomanię.
W 1969 Andriej Snieżniewski „zdiagnozował” schizofrenię bezobjawową.
Do roku 1973 American Psychiatric Association definiowało homoseksualizm jako „zaburzenie
psychiczne”.
Charcot, Janet i Frued postulowali histerię, autodestrukcyjne zaburzenie osobowości, zachowania
pasywno-agresywne, przedmiesiączkowe zaburzenie dysforyczne.
7
11/13/2013
FUNKCJA NORMATYWNA
Diagnoza wyznacza kulturowe ramy tego, co społeczeństwo uznaje za
normalne, a co za patologiczne. Diagnoza pozwala społeczeństwu na
ustanowienie i narzucenie norm kulturowych i zdefiniowanie dewiacji. Jako
narzędzie normalizacji służy definiowaniu, dyscyplinowaniu, ujarzmianiu,
ujednoliceniu i regulacji i kontroli zachowań jednostek. Pozwala na wzmocnienie
istniejącej hierarchii władzy i podtrzymaniu system normatywnego.
Diagnoza wyraża dynamikę przemian społecznych i kulturowych. I choć
diagnozy medyczne jawią się jako pojęcia opisowe, a nie normatywne to
wyrażają swoiste mody kulturowe, które pojawiają się i znikają zależnie od
poziomu społecznej akceptacji dla danego zjawiska.
8
11/13/2013
FUNKCJA KONTROLNA
Nadanie diagnozy umożliwia poddanie zjawiska i jednostek
kontroli społecznej.
Etykieta medyczna umożliwia medycynie ekspansję władzy
na obszary niemedyczne. Jest podstawowym elementem
kontroli społecznej.
Jak zauważa Paula Caplan: Akt nazywania jest aktem władzy.
Kontrola
może
przybierać
formę
przymus
bezpośredniego, czego przykładem była eugeniczna
kategoria „nieprzystosowanych” czy „ograniczonych
umysłowo”.
Kontrola medyczna częściej funkcjonuje jednak
poprzez normalizację, która przybiera formę swoistego
ruchu społecznego i ideologii zdrowego stylu życia, tzw.
healthismu.
Medycyna umożliwia państwu regulację życia populacji
przez narzucenie jednostkom wzorów wymaganych
wzorów myślenia i zachowania nt. tzw. „zdrowego stylu
życia”.
9
11/13/2013
FUNKCJA INTEGRACYJNA
Liczne grupy pacjentów zrzeszają się wokół diagnozy zakładając liczne
stowarzyszenia i organizacje, a diagnoza staje się dla nich źródłem
tożsamości, integracji, i wspólnoty.
Wyznacza ramy działania, od lobbingu na rzecz ukonstytuowania danej
jednostki chorobowej i zbieranie funduszy na badania poprzez edukację i
mobilizację społeczeństwa po organizację grup samopomocowych i
wsparcia.
- Huntington’s Disease Advocacy Center (HDAC),
- PXE International,
- Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
(CHADD),
- Tay-Sachs Disease Support Group,
- AIDS Alliance Global,
- Federacja Stowarzyszeń Chorych na Astmę,
- Stowarzyszenie Walki z Rakiem,
- Polskie Stowarzyszenie Choroby Huntingtona,
- Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą.
FUNKCJA EKONOMICZNA
Diagnoza sprawia, że dla wielu staje się ona źródłem
dochodowego biznesu, a stojąca za nią choroba zakrawa
na miano swoistego „produktu”, czego wyrazem jest
będące splotem kapitału i medycyny zjawisko
„fabrykowania chorób”, „chorobotwórczości” czy
„handlu chorobami” tzw. disease
mongering.
W efekcie wiele zjawisk, jak: klimakterium,
niskorosłość, andropauza, problemy z erekcją,
łysienie,
nadpotliwość,
halitoza,
starość
nadpobudliwość, uzależnienia, zmęczenie, lęk,
smutek, nieśmiałość definiuje się w kategoriach
medycznych, a następnie zgodnie ze strategiami
marketingowymi reklamuje i sprzedaje.
10
11/13/2013
Innym wyrazem jest takie rozszerzanie kryteriów
choroby, że obejmują one coraz większą część populacji,
jak w przypadku:
- PTSD
- ADHD
- impotencji,
- depresji,
- cukrzycy,
- otyłości,
- nadciśnienia tętniczego,
- (podwyższonego) cholesterolu,
- osteoporozy.
Trzecim wymiarem jest konstruowanie ryzyka,
które w wielu przypadkach zastępuje samą chorobę, a
które jawi się jako wszechobecne czy to w postaci tzw.
„zespołów śladowych” (shadow syndromes) czy
genetycznych markerów, które każdego czynią
potencjalnym pre-pacjentem.
WHO podkreśla, że w roku 2020 co piąta osoba na
świecie (20% wszystkich chorób) doświadczy jakiegoś
zaburzenia psychicznego, a depresja stanie się najczęstszą
chorobą w społecznościach rozwiniętych.
11
11/13/2013
Przykładem jest konstrukcja ryzyka urodzenia
dziecka z zespołem Downa, bo choć pierwsze
konstrukcje tego ryzyka dotyczyły zwłaszcza, choć
nie tylko, kobiet powyżej trzydziestego piątego roku
życia, o tyle dziś badania na przezierność fałdu
karkowego wykonuje się rutynowo u każdej kobiety.
12