Wniosek o wypłatę wynagrodzenia za sprawowanie opieki
Transkrypt
Wniosek o wypłatę wynagrodzenia za sprawowanie opieki
……………………………………………………………. ( imię i nazwisko opiekuna prawnego) …………………………… ( data ) ……………………………………………… ( adres zamieszkania ) Tel. ………………………………………. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej Sierakowice ul. Lęborska 34 WNIOSEK O WYPŁATĘ WYNAGRODZENIA ZA SPRAWOWANIE OPIEKI Proszę o wypłacanie mi świadczenia w formie wynagrodzenia za sprawowanie opieki prawnej nad ubezwłasnowolnioną całkowicie………………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko, data ur.) Uzasadnienie W dniu ……………………zostałam ustanowiona opiekunem prawnym całkowicie ubezwłasnowolnionej ………………………………………………………………………………. sygn.. akt…………………………………………………………… (imię i nazwisko) Postanowieniem z dnia……………………………… w postępowaniu sygn. akt……………………………………………… Sąd………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ( nazwa i adres Sądu ) przyznał mi…………………………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa świadczenia i jego wysokość) Stosownie do przepisów ustawy o pomocy społecznej wynagrodzenie za sprawowanie opieki ustalone przez sąd wypłaca ośrodek pomocy społecznej. Wobec powyższego wnoszę jak na wstępie. ………………………………………………………………………… Data i czytelny podpis opiekuna Załączniki: 1. Postanowienie Sądu o ustaleniu i przyznaniu wynagrodzenia dla opiekuna prawnego osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej. 2. Zaświadczenie Sądu potwierdzające ustanowienie opiekunem prawnym osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej. …………………………………………. Data, miejscowość Oświadczam, iż zgodnie z ustawą z dnia z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm ) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w stopniu niezbędnym do realizacji ustawowych zadań Ośrodka Pomocy Społecznej w Sierakowicach. Jednocześnie oświadczam że znam adres administratora moich danych, cel zbierania danych, potencjalnych odbiorców danych i prawa dostępu do moich danych wynikające z Art. 32. 1. ustawy. …………………………. podpis