docWniosek o wydanie decyzji na usunięcie drzew i krzewów
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o wydanie decyzji na usunięcie drzew i krzewów
Wniosek o wydanie decyzji na usunięcie drzew/krzewów Włocławek, dnia ................................ Wnioskodawca ............................................................... (imię i nazwisko właściciela nieruchomości / nazwa jednostki organizacyjnej / właściciela urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego) .......................................................................... Urząd Miasta Włocławek Wydział Środowiska (dokładny adres, kod pocztowy) tel/fax, e-mail .................................................................. WNIOSEK Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie: I.drzewa(drzew):........................................................................................................................................... gatunek, ilość, obwód pnia mierzony na wysokości 130 cm, a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo: a) posiada kilka pni - obwód każdego z tych pni, b) nie posiada pnia - obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa zgodnie z numeracją na szkicu inwentaryzacyjnym tj. załącznikiem nr 2 .................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... adres nieruchomości, przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa ................................................................................................................................................................... przyczyna usunięcia oraz wskazanie czy usunięcie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... termin zamierzonego usunięcia II. krzewów: ................................................................................................................................................................... gatunek, wielkość powierzchni (m2), z której zostaną usunięte zgodnie z numeracją na szkicu inwentaryzacyjnym tj. załącznikiem nr 2 .................................................................................................................................................................... adres nieruchomości, przeznaczenie terenu, na którym rosną krzewy ................................................................................................................................................................... przyczyna usunięcia oraz wskazanie czy usunięcie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej ................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... termin zamierzonego usunięcia Zgody właściciela / współwłaścieli nieruchomości na usunięcie w/w drzew/krzewów: 1………………………………………………................................................................................................... Imię nazwisko, adres podpis 2………………………………………………………………………………………………………………………. Imię nazwisko, adres podpis 3………………………………………………………………………………………………………………………. Imię nazwisko, adres podpis ................................................................ podpis wnioskodawcy Załączniki: 1. 2. 3. Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością; rysunek, mapa albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości; projekt planu: a. nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska lub; b. przesadzenia drzewa lub krzewu – 4. 5. 6. 7. jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania; decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie; zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U z 2013r. poz. 627 ze zm.) jeżeli zostało wydane; pełnomocnictwo o ile zostanie ustanowione (oryginał lub urzędowo poświadczony odpis); dowód uiszczenia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo na kwotę 17zł; UWAGA ! 1.Wniosek na wydanie zezwolenia na usunięcie drzew i krzewów jest zwolniony z opłaty skarbowej na podstawie art. 4 ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej ((Dz. U. z 2014 poz. 1628 ze zm.), załącznik cz. III pkt. 44 ppkt. 6). 2.Wniosek należy złożyć w Biurze Obsługi Mieszkańców (Zielony Rynek 11/13, hol budynku „B”). ................................................... .............................................. (imię i nazwisko/ firma) ................................................... .............................................. (adres zamieszkania/ siedziba) ..................................................... (telefon) OŚWIADCZENIE O POSIADANYM TYTULE PRAWNYM WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ Dotyczy nieruchomości położonej we Włocławku przy ul. …………………………………………………… Działka (działki) nr …………… KM………….. (dokładny adres nieruchomości) Informacje o tytule, z którego wynika prawo do: władania nieruchomością / własności urządzeń, o którym mowa w art. 49§ 1 Kodeksu cywilnego* * (niepotrzebne skreślić) - własności □ - współwłasności □ - dzierżawy □ - użytkowania wieczystego □ - trwałego zarządu □ - inne ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, iż dokumentem potwierdzającym powyższy tytuł prawny do nieruchomości jest: - numer księgi wieczystej………………………………………… - kserokopia aktu notarialnego; - inne ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. ............................................. (miejscowość, data ) 1) Oświadczenie dla : spółdzielni mieszkaniowych; .......................................... (podpis) 2) 3) wspólnot mieszkaniowych, w których właściciele lokali powierzyli zarząd nieruchomością wspólną zarządowi, zgodnie z ustawą z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (Dz. U. z 2000 r. Nr 80, poz. 903 oraz z 2004 r. Nr 141, poz. 1492); zarządców nieruchomości będących własnością Skarbu Państwa. ................................................... .............................................. (nazwa) ................................................... .............................................. (adres siedziby) ..................................................... (telefon) OŚWIADCZENIE o udostępnieniu informacji dotyczącej zamiaru złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu Dotyczy nieruchomości położonej we Włocławku przy ul. ……………………………………………………... Działka (działki) nr …………… KM………….. (dokładny adres nieruchomości) Oświadczam, że w dniach od ………………………….do………………………………………… informacja dotycząca zamiaru złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa (drzew), krzewu (krzewów) została w sposób zwyczajowo udostępniona: - członkom spółdzielni, - właścicielom budynków lub lokali, niebędących członkami spółdzielni - osobom niebędącym członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali, - członkom wspólnoty. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. ............................................. .......................................... (miejscowość, data ) (podpis)
