WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów

....................................................
(nr rejestru organu właściwego
do wydania decyzji)
..............................................................
(miejscowość i data)
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
STAROSTA BOLESŁAWIECKI
pl. Marszałka Józefa Piłsudskiego 2, 59-700 Bolesławiec
Imię i nazwisko lub nazwa firmy……………………………………………………………………………..
Numer telefonu………………………………………………………………………………………………...
adres …………………………………………..........................................................................................
Adres (nr działki, obręb) nieruchomości, z której mają być usunięte drzewa/krzewy
………………………………………………………………………………………………………………..…
……………...…………………………………………………………………………………….....................
Dane indentyfikacyjne (data, numer) dokumentu potwierdzającego prawo posiadania
nieruchomości (np. wypisu z Ksiąg Wieczystych, aktu notarialnego, umowy lub innego dokumentu
poświadczającego prawo do władania nieruchomością) …………………………………………………
Ilość drzew do usunięcia …..……………………………………………………………............................
Nazwa gatunku drzewa i obwód jego pnia mierzonego na wysokości 130 cm:
…………………………………………………………………………………………………………………..
………………..………………………………………….……………………………………………………...
Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo lub krzew:
……………………...…………....................…………………………………...…………………...………..
…………………………………..............................................................................................................
Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów:
……………………………......................................................................................................................
………………………………………………………………………………..……………...………………….
Termin zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów:…………………………………………................
Wielkość powierzchni w m², z której zostaną usunięte krzewy (należy podać jedynie
w przypadku, gdy wniosek dotyczy usunięcia krzewów):….………………..........................................
W załączeniu przedkładam:
1. tytuł prawny władania nieruchomością,
2. rysunek lub mapę określającą usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości,
3. zgodę właściciela nieruchomości na usunięcie drzew lub krzewów (jeśli składający wniosek
posiadacz nieruchomości nie jest jej właścicielem lub użytkownikiem wieczystym),
4. projekt zagospodarowania działki i zezwolenie na budowę (w przypadku gdy drzewa lub
krzewy kolidują z planowaną inwestycją),
5. …………………………………………………………………………………………………………..
..........................................................................................
(podpis wnioskodawcy)