Wniosek o skierowanie na szkolenie wskazane przez

CAZ.CPZ.6632-….../…../2013
Wniosek o skierowanie na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną
Wypełnia kandydat na szkolenie
1. Nazwisko i imię.............................................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia...............................................................................................................................................
3. PESEL...........................................................................................................................................................................
4. Numer dokumentu stwierdzającego tożsamość (w przypadku cudzoziemca)……………………………………….
5. Adres zamieszkania oraz adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
...........................................................................................................................................................................................
Numer telefonu.........…………………………………………………………………………………………………...
6. Wykształcenie (poziom wykształcenia, kierunek, rok ukończenia)
...........................................................................................................................................................................................
7. Zawód wyuczony...........................................................................................................................................................
8. Posiadane uprawnienia, ukończone szkolenia...............................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
9. Umiejętności zawodowe………………………………………………………………………………………………
...........................................................................................................................................................................................
10. Przebieg pracy zawodowej trzy ostatnie miejsca pracy (pracodawca, zajmowane stanowisko, okres zatrudnienia,
sposób rozwiązania umowy o pracę):
1. ……………………………………………...…………………………………...................................................
2. ……………………………………………………………………………………………..................................
3. ……………………………………………………………………………………………..................................
12. Informacje dotyczące orzeczenia o niepełnosprawności (jeżeli dotyczy) ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
11. Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat korzystałem/am ze szkolenia finansowanego przez Urząd Pracy
- TAK/NIE
Jeżeli tak, proszę podać rok i nazwę szkolenia oraz nazwę Urzędu Pracy finansującego szkolenie.
...........................................................................................................................................................................................
Koszt szkoleń wyniósł:…………………………………………………………………………………………………..
12. Nazwa i termin szkolenia, o które ubiega się kandydat (zgodna z nazwą określoną w deklaracji organizatora
szkolenia).
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
13. Nazwa i adres instytucji szkoleniowej.
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
(Instytucja szkoleniowa oferująca szkolenia dla osób bezrobotnych i poszukujących pracy może uzyskać zlecenie finansowane ze środków publicznych
na prowadzenie tych szkoleń po wpisie do rejestru instytucji szkoleniowych prowadzonego przez wojewódzki urząd pracy właściwy ze względu na siedzibę
instytucji szkoleniowej)
14. Koszt szkolenia……………………………………………………………………………………………………...
15. Uzasadnienie celowości odbycia szkolenia przez osobę uprawnioną w odniesieniu do swojej sytuacji na
rynku pracy (należy wskazać czy istnieje konieczność uzyskania, zmiany lub podwyższenia kwalifikacji zawodowych w
powiązaniu z możliwością podjęcia zatrudnienia lub utraty zdolności do wykonywania pracy w dotychczas wykonywanym
zawodzie, czy są oferty pracy w zawodzie zgodnym z kierunkiem szkolenia- proszę wskazać te oferty):
…………...………………………....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
…………...………………………....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
…………...………………………....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
…………...………………………....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
…………...………………………....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Do uzasadnienia celowości szkolenia dodatkowo można przedstawić (jeżeli dotyczy proszę zakreślić właściwy):
a. oświadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia osoby po ukończeniu szkolenia wraz załącznikiem,
b. oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej, po zakończeniu szkolenia.
Oświadczam, że:
•
•
•
•
•
•
Wszystkie dane i informacje zawarte w powyższym wniosku są zgodne z prawdą,
Poinformowano mnie, że wypełnienie wniosku nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem na szkolenie,
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku do celów rekrutacyjnych i monitorujących realizację
szkolenia, jak i przeprowadzeniu po ukończeniu szkolenia badań dotyczących skuteczności tej formy aktywizacji zawodowej;
Poinformowano mnie, że zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. Nr
69, poz. 415 z póź. zm.) osoba, która odmówiła przyjęcia propozycji szkolenia albo przerwała je bez uzasadnionej przyczyny bądź
po skierowaniu nie podjęła szkolenia, traci status osoby bezrobotnej na okres:
a. 120 dni w przypadku pierwszej odmowy,
b. 180 dni w przypadku drugiej odmowy,
c. 270 dni w przypadku trzeciej i każdej kolejnej odmowy,
chyba, że powodem odmowy lub przerwania szkolenia było podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności
gospodarczej;
Zostałem/am poinformowany/a, że po sprawdzeniu poprawności złożonych dokumentów, analizie wniosku oraz weryfikacji stanu
środków finansowych z Funduszu Pracy lub Europejskiego Funduszu Społecznego przeznaczonych na szkolenia, Powiatowy Urząd
Pracy w Siedlcach poinformuje mnie na piśmie w ciągu 14 dni od dnia złożenia wniosku o sposobie jego rozpatrzenia,
Zostałem poinformowany, iż wnioski nie spełniające wymogów formalnych nie mogą być pozytywnie rozpatrzone.
Wniosek kandydata na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną powinien być złożony min. 14 dni przed
planowanym terminem rozpoczęcia szkolenia
...........................................
(data wypełnienia wniosku)
Do wniosku należy dołączyć:
1. Deklarację organizatora szkolenia,
2. Program szkolenia,
3. Dane dotyczące instytucji szkoleniowej,
4. Szczegółowy harmonogram zajęć edukacyjnych,
5. Wzór zaświadczenia o ukończeniu szkolenia,
6. Szczegółową kalkulację kosztów szkolenia.
…..……………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
ADNOTACJE PRACOWNIKÓW POWIATOWEGO URZĘDU PRACY
1.
Określenie predyspozycji psychofizycznych (w przypadku
predyspozycji psychofizycznych) - wypełnia doradca zawodowy:
zawodów
wymagających
szczególnych
……………………………………………...…………………………………................................................................
……………………………………………………………………………………………...............................................
……………………………………………………………………………………………...............................................
2. Opinia doradcy zawodowego na temat zasadności skierowania na wskazane szkolenie:
……………………………………………………………………………………………...............................................
……………………………………………………………………………………………...............................................
……………………………………………...…………………………………................................................................
……………………………………………………………………………………………...............................................
……………………………………………………………………………………………...............................................
……………………………………………...…………………………………................................................................
……………………………………………………………………………………………...............................................
……………………………………………………………………………………………...............................................
…………...………………………....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
.……………………………………….......
data, podpis i pieczątka doradcy zawodowego
3. Sposób rozpatrzenia wniosku:
…………...………………………....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
…………...………………………....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
.………………………………………...................................
data, podpis i pieczątka specjalisty ds. rozwoju zawodowego
Akceptuję
.………………………………………...................................
data, podpis i pieczątka osoby akceptującej