zawiadomienie o odmowie nadania obywatelstwa polskiego

"6LJI>=7:,=5,V
WZÓR
"+O(+%!c(&'(&
!,!%c!O(&,'+%+'(+,!P)O+*&/.*O+,#!/.1(&Q!
Na podstawie art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (Dz. U. z 2012 r. poz. 161)
2!()!%!8)!8@"X*
#6=,\#6=7]
9)8)?"9)8)$3!=")"3!2()&4$@"%!'!")"8)*B&A*"/+$%2*3)!@"&13"9AG+4!=")8)?"$BA!")")8)?"8!'4)=
3)*"3!61J9!="$61(!'*7&'(!"#$7&4)*I$@"2I$%3)*"2"#$&'!3$()*3)*8"Z+*21%*3'!"Y2*A21#$&#$7)'*B"Z$7&4)*B" +""""""""""""""""""""""
z dnia
r. w sprawie odmowy nadania obywatelstwa polskiego.
,
,
.>8@,16=I8<6577,#58>DB8=E6,
>8I>D49349<7E8M,#9<3:78M
(podpis)
9#)*A2?N"/+2?%$(!=
Warszawa, dnia
"
9%2)*^@"8)*&)>A@"+$4=
r.