pobierz - BIP MC

Itil)lj::icTstwr. A
1;zi I
yrrycji
Owiadczcnie o stanie majątkowym
H.yJ< QY
Ja niżej podpisany(a)...S
(liniona i nazwisko)
(w przypadku kobiet
umzony(a).21LO.k.%fl%
zatmdniony(a) w
.„
podać nazwisko ptieńskie)
we
„2]..Y
Młcys Bzatrudnienia,
L4{YL..L.CmbL..5e
stanowislWlub funkĘ))
-
(miejsce
j
zamieszkały(a) w.eą
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalności
gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne(Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie z
art. 10 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności ustawowej lub
stan”owiące mój majątek odrębny:
I. Dom opowierzchni4S..m, położony
adres:...
tytuł
prawny
WJ ÓLLJ [04 kśScl...a
2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne)
Z.....
adre
powierzchnia calkowita......t
m3
tytuł prawny (własność, wsplwłasność, wielkość udziału):
3. Gospodarstwo
rolne:
rodzaj gospodarstww
powierzchnia
adres”
rodzaj zabudowy
tytul prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, podać jaki)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości
Inne nieruchomości (place, działki)
powierzchnia
(adres, tytuł prawny: własność, wspók4asność, inny tytuł— podać jaki oraz linie dane)
5. Zasoby pieniężne:
-
środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej
±..ł
-
Q.O
L.3 t.W
środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej
-papiery wartościowe
na kwotę
II.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek
samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej, której podlegało zbyciu w drodze
przetargu:
nie*
Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo
...
III.
I. a” Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, ani też
członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.
.bt.Jesiem-e€lonkiem-€azzą4u1--dy nadlorc7ej lub knmkji rewiyjn4spóflji prawu handkwg, glnntdm
(wymienić pelnione flnkcje i stanowiska wrazi nazwami spółek i runaacji)
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokośc
„t.Z........
Nie jestem zatrudniony (a) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego, które
mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność.
U VI pó!!ach jaw hondlo”. wyknrniję-ni+ej Wy.miPyinfle 7ijerin
2. a
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam)
iw
roku ubiegłym dochód w wysokości
3. a Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółdzielni.
ijrjnejcpiJ7ie4ei4_
b—estem-€isskiem 7nr7Ądn_4ady nad”rntn41ab
. .
(podać pelnioną funkcję, nazwę adres spóldziclni)
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokosc
4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje:
(nazwa spólki-adresy, wielkość udziabw, ilość aki)
Z tego tytułu osiągnąlem (ęłam) w roku ubiegłym dochod w wysokośc
*
Równocześnie oświadczam, że w spółce
.
t..Z.ZZ...............................
moje udziały (lub akcje) przekraczają 10%.
W pozostałych spóJkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10% kapitału.
Iv.
I. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi osobami, nie zarządzam
również taką działainością ani nie jestem przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej
działalności.2
2. Pióxathr w w;żj n!”rlnny
pw
-
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości
.....
V.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy
podać markę, model i rok produkcji):
A Y-
290
VI.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki,
na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku zjakim zdarzeniem, wjakiej wysokości):
...XS.$LLue E1L!RtJQ.jW
LAALQ14
41
..y.daLji
VII.
Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym
Z..Z.Z.......,...
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości
t....Z....
Powyższe oświadczenie składam świadomy (a), że na podstawie art. 14 ust. I ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o
ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcję publiczne (Dz. U. z 2006 r.
Nr 216, poz. 1584, z późit zm.) za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności.
Li)
„...%.Q1.D3,JSk
(miejscowość, data)
I
(podpis)
Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszlaniowych.
Nie dotyczy dzialalnościwytwórczej w rolnictwie.
Niewłaściwe skrcślić i uzupelnić,
WpISUjąC
w poszczególnych punkiach odpowiednie dc.